中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报表空白.DOCVIP

附件3 中区直驻邕单位职工基本医疗保险 门诊慢性病申报表（空白） 申报医疗机构名称： 姓 名 性别 年龄 联系电话 个人编号/社保卡号 身份证号码 单 位 慢性病病种(每份申报表勾选一个病种) □冠心病、□糖尿病、□各种恶性肿瘤、□慢性阻塞性肺疾病、□高血压（高危组）、 □帕金森氏综合征、□肝硬化、□慢性肾功能不全、□慢性充血性心衰、□系统性红斑狼疮、□器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、□甲亢、□脑血管疾病后遗症期、□再生障碍性贫血、□慢性肝炎治疗巩固期、□银屑病、□精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、□血友病、□结核病活动期、□重型和中间型地中海贫血、□类风湿性