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商业医疗保险是社会医疗保险的完美补充 有社保的人群：社保不充分 无社保的人群：无任何保障 社保关心的是社会大众的需求，而商业保险关心的是客户本人及家庭的需求 如何利用社保销售商保 材料的准备——有关社会医疗保障制度改革的报刊 知识的掌握——社保改革的了解和公司条款的了解 销售流程的掌握 按上年度本市单位职工月平均工资为基数，每人每月按4％的标准缴费。 同时应当参加重大疾病医疗补助，目前标准为5元/人·月。 每人每月——117.8元 灵活就业人员医保 保障范围： （一）住院基本医疗费用 （二）门诊特定项目医疗待遇 （三）指定门诊慢性病医疗待遇 着重解决灵活就业人员患大、重病的医疗保障问题。 不建立个人医疗账户，普通（急）门诊医疗费用由个 人自行解决。 享受本市城镇职工基本医疗保险规定的住院、门诊特 定项目和指定门诊慢性病医疗保险待遇，并按规定享 受重大疾病医疗补助待遇。 灵活就业人员医保 同城镇职工医疗保险 灵活就业人员医保 在穗的外来务工人员，要以单位形式整体参保。 在穗的外来灵活就业人员不能参加本保险。 等待期——6个月 符合以下条件，可免“等待期”，从缴费的次月起开始享受规 定的待遇： 原已参加本市城镇职工基本医疗保险，停保后3个月内转为参加住院保险的人员。 符合享受待遇条件期间停止缴费的，在3个月以内补缴、并继续参保缴费的人员。 用人单位中的非本市户籍从业人员整体参保。 1. 自杀、自残（精神病人除外）； 2. 斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害； 3. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确他 方责任的； 4. 工伤（包括其并发症及复发）及生育； 5. 未经批准在非约定医疗机构或在非约定药 店购买； 6. 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾 地区进行治疗的； 7. 按有关规定不予支付的其他情形。 某企业在职职工廖某30岁（没有参加补充医疗） 参保了基本医疗保险和重大疾病医疗补助。廖 某患消化道疾病在某定点三级医院住院，实际 发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为 7500元。 问：廖某应自付多少医疗费？ 社会医疗保险 1.起付标准以下的费用: 2000 元（三级医院） 2.起付标准以上的费用: (7500-2000 )元*20%= 1100元(自付比例为20%) 合计: 2000 +1100=3100元 统筹基金 4400元 个人自付 3100元 社会医疗保险 某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保 险（没有参加补充医疗）和重大疾病医疗补助。 陈某患肺癌在某定点三级医院住院并做手术， 实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用 为25万元。 问：陈某应自付多少医疗费？ 社会医疗保险 1.起付标准以下的费用: 2000 元（三级医院） 2.共付段的费用: 统筹基金 135360元 个人自付 (135360÷80%)×20％＝33840 3. 重大疾病的费用: (250000-2000-135360 ÷80%)=78800元 统筹基金 78800*90%=70920元 个人自付 78800*10%=7880元 4.合计: 统筹基金：135360＋70920＝206280元 个人自付: 2000＋33840＋7880＝43720元（17.488％） 社会医疗保险 某企业在职职工马某35岁,参保了基本医疗保 险（参加补充医疗）和重大疾病医疗补助。 陈某患肝癌在某定点三级医院住院并做手术， 实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用 为33万元。 问：陈某应自付多少医疗费？ 社会医疗保险 1.起付标准以下的费用: 2000 元（三级医院） 2.共付段的费用: 统筹基金 135360元 补充医疗 (135360÷80%)×20％×70％＝23688元 个人自付 (135360÷80%)×20％×30％＝10152元 3. 重大疾病的费用: 起付线以上，10万元以下 统筹基金 100000元 个人支付 11111元 10万元以上，15万元以下 统筹基金 （330000－2000－135360－23688-10152－100000－ 11111）×95％＝45304元 个人支付（330000－2000－135360－23688-10152－100000－ 11111）×5％＝2384元 4.合计: 统筹基金：135360＋100000＋45304＝280664元 补充医疗：23688元 个人自付: 2000＋10152＋11111＋2384＝25647元（7.77％） 社会医疗保险 社会医疗保