医疗机构设置申请需提交材料目录.doc

PAGE 3 - 医疗机构设置申请需提交材料目录 一、设置医疗机构申请书 附表1.设置单位（人）的基本情况 附表2.拟设医疗机构主要负责人的基本情况 附表3.行政许可告知事项 附表4.申请单位（人）承诺书 二、可行性研究报告，报告包括以下内容： 　 （一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；　　（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；　　（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；　　（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；　　（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；　　（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；　　（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；　　（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；　　（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；　　（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；　　（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；　　（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；　　（十三）拟设医疗机构的投资预算；　　（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 二、设置单位或者设置人资信证明（银行或会计事务所出具） 三、选址报告包括以下内容： （一）选址的依据； （二）选址所在地的环境和公用设施情况； （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位等布局的关系； （四）选址占地和建筑面积。 四、相关证明材料 （1）拟选址房地产权证明和使用证明。 （2）①个人申请需提交《医师资格证书》、《执业医师证书》、职称证、身份证、户口本复印件、原工作单位非在职证明、惠州市区内二级以上综合医院的近二个月内健康体检证明。②单位申请需提交设置单位事业单位法人证书及机构代码证书、工商注册登记资料复印件（验原件交复印件）。③设置单位法人与主要负责人非一人的，还应提交主要负责人的身份证、毕业证、职称证，医师资格证书、医师执业证书、非在职证明，惠州市区内二级以上综合医院近二个月内的健康体检证明（验原件交复印件）。 说明：申请资料请用A4纸双面打印（复印）装订成册并填写页码，相关证件资料验原件收复印件。如存在第四项相关证明材料不齐，请受理科核验后列出具体项目后提交。未涉及的机构类别及情形，由市卫计局医政科、中医科根据相关政策规定视具体情形而定。 设置医疗机构申请书 被申请机关:惠州市卫计局 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别: 名 称: 选 址: 所有制形式: 经营性质: 床位（牙椅）: 服务对象: 申请核定诊疗科目： 其它科室（指未列入诊疗科目的科室，如药剂科、消毒供应室、手术室等）： 备注：拟设诊疗科目应填写为与申请人或相关执业人员执业范围相关的科目，拟设诊疗科目应符合医疗机构基本标准及相关法律法规等文件规定。 投资总额： 拟设医疗机构占地面积 平方米，建筑面积 平方米，建筑面积中业务用房面积 平方米。 其 他： 提交文件目录清单： ⑴《设置医疗机构申请书》┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） （1）设置单位（人）的基本情况┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） （2）拟设医疗机构主要负责人的基本情况┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） （3）行政许可告知事项┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） （4）申请单位（人）承诺书┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） ⑵可行性研究报告┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） ⑶设置单位或者设置人资信证明┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） ⑷选址报告┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） ⑸相关证明材料 （1）拟选址房地产权证明和使用证明┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） （2）个人申请需提交的《医师资格证书》、《执业医师证书》、职称证、身份证、户口本复印件、原工作单位非在职证明、惠州市区内二级以上综合医院的近二个月内健康体检证明（验原件交复印件）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） （3）单位申请需提交设置单位事业单位法人证书及机构代码证书、工商注册登记资料复印件（验原件交复印件）┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄（ ） （4） （ ） （5）