东莞市新生儿听力筛查转诊单-东莞市妇幼保健院.DOCVIP

东莞市新生儿听力筛查转诊单 转诊医院： 编 号： □初筛 □复筛 □转诊 第一联 第二联 第三联监护人姓名： 住院号： 出生医院：□本院 □外院（注明）： 第一联 第二联 第三联 儿童姓名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 儿童户籍所在地：□本市 □外地 出院后住址： 联系电话： 筛查地点：□ 产科 □NICU □ 儿童保健科 □ 耳鼻咽喉科 □其他（请注明）： 筛查方法：□ 耳声发射（□瞬态 □畸变） □自动听性脑干诱发反应 □其他： 筛查结果： □ 耳声发射（□瞬态 □畸变） □自动听性脑干诱发反应 通 过：□左耳 □右耳 通 过：□左耳 □右耳 未通过：□左耳 □右耳 未通过：□左耳 □右耳 未完成：□左耳 □右耳 未完成：□左耳 □右耳 □其 他： 结果：左耳 右耳 建议： 未进行新生儿听力筛查，请到上级医院进行新生儿听力筛查。 没有通过听力筛查，需要转诊到上级医院听力学诊断。 筛查者（医生）： 筛查日期： 年 月 日 □注：家长拿到此单后，请持此单带小孩按以下时间、地点进行听力学检查。 时间： 年 月 日（当天没空可提前或推后1—2天） 地点：东莞市新生儿听力障碍诊治中心（东莞市东城区主山社区振兴路99号东莞市妇幼保健院、东莞市妇女儿童医院医技楼二楼耳鼻咽喉-头颈外科） 说明： 1、上班时间：8:00—12:00 14:00—17:00（每天都开诊） 2、由于宝宝进行听力检查时需要安静睡眠状态下进行，提醒您在来的路上让宝宝保持清醒状态，建议早上9:00前到，听力师准备好后哄宝宝安静入睡进行听力检测。 3、就诊流程：门诊楼一楼买病历本挂耳鼻喉科门诊号 医技楼二楼耳鼻喉科导诊台登记优先安排就诊 耳鼻喉科医生接诊 新生儿听力障碍诊治中心进行听力检测。 东莞市新生儿听力障碍诊治中心联系电话：076923329711。 新生儿听力筛查技术流程 正常 正常 异常 正 确诊 听力障碍 未通过 未通过 有高危因素 无高危因素 家长阅读宣传资料和签署知情同意书等 通过 定期跟踪追访 （12个月进行1次听力学监测至3周岁） 同意筛查同意筛查 定期追访 （每半年至少1次至6周岁） 不同意筛查 出院前 OAE或AABR筛查 OAE + AABR复筛 （29-42天内） 29-42天内） 3月龄初步诊断（MEA+DPOAE+ABR+BOA） 干预 （助听器或人工耳蜗） 言语康复训练 传授各年龄段相应的听性行为反应观察方法知识及发放科普宣教资料 6月龄确诊 （MEA+DPOAE+ABR+ASSR+BOA必要时行CT OR MRI） ） 听性行为异常或怀疑有听力障碍 及时听力检查 ※NICU患儿听力初筛——AABR； ※NICU患儿听力初筛未通过者 ——直接转诊到东莞市新生儿听力障碍诊治中心