普外科护理病历报告.doc

护理病历报告 一?病情介绍? 1.?基本情况? 患者：------??性别：女??年龄：64岁??入院时间：2012年5月12日，8时19分入住普外科??入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组??婚姻状况：已婚???职业：无? 既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。? 个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。? 月经史：14岁?4-5天/30天?54岁，否认痛经及经量增多史。?家族史：否认家族遗传史? 心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰?? 2.?入院原因及简要病史? 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。?二?查体情况? ?转入时查体：体温：36.5°C??脉搏：58次/分??呼吸18次/分??血压160/80mmHg? 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。? 化验及辅助检查：? 1)?血常规：WBC：6.36×10a/L.Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L.? 2)?血生化：ALT：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L.?3)?肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。?4)?胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂。?5)?病理：（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，HP阳性，HID/AB阴性。? 术前用药：给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力，洁维乐保护胃黏膜，佳宜促进消化及营养支持治疗。?三?护理诊断? 根据患者以上情况提出护理问题：?1.?焦虑?护理措施：?1)?耐心热情的接待病人?2)?向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感?3)?帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。?效果评价：患者焦虑减轻，心情转好?2.?知识缺乏:??护理措施：?1)?向患者讲解疾病有关知识以及手术知识?2)?讲述用药的原因及功能作用.? 效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理?3.?营养失调-低于机体需要量:?1)?护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态?2)?遵医嘱输血、蛋白?3)?及早补液，防止水及电解质失衡?效果评价：患者营养得到改善?患者于2012年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2012年5月21日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。晨体温36.9°C，监护示：HR76次/分，R16次/分，Bp139/74mmHg,SpO2?100%.至6am静脉入3500mL，尿1200mL，胃引50?mL，腹引50?mL，吻合口5?mL，伤口引流5?mL.一般情况稳定，Steward评分6分。术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液治疗，现患者术后第18天，患者精神状况良好，已排气，术后胃肠减压通畅，引出液逐渐转为白