临床药师职业风险跟合理用药资料文档.pptVIP

处方一：女性患者，43 岁 ，诊断为上呼吸道感染。 处方： 复方头孢克洛胶囊 258 mg×12 粒，用法：口服 2 粒 bid。 阿莫西林克拉维酸钾片 375 mg×6 粒，用法：口服 1 粒 tid。 复方磷酸可待因溶液 150 ml，用法：口服，每次 10 ml tid。 分析： ①无指征使用抗生素。上呼吸道感染 90%以上是由病毒感染引起的，呈自限性疾病，一般无须使用抗菌药物 ，况且抗菌药物对病毒没有杀灭作用。对于上呼吸道感染的治疗应以休息、多饮水、注意呼吸道隔离及止咳、化痰、退热等对症治疗为主，单纯上呼吸道感染使用抗生素，不但不能缩短病程，还可能增加细菌耐药株的产生。 ②同类抗生素重复使用。均为内酰胺类的杀菌剂。 ③抗生素使用级别过高。阿莫西林克拉维酸钾片是含酶抑制剂的抗生素，应用于重度感染或是有耐药指症的感染。 处方点评 处方二：女性患者，40 岁 ，诊断为附件炎。 处方：生理盐水注射液 250 ml+注射用头孢噻肟钠 4.0 g ivgtt qd×7 d。 分析： ①给药方法不当，头孢菌素属时间依赖性抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）时间，此类抗生素无抗菌后效应 （PAE）， 其应用原则是，每隔3～4 个半衰期给药 1 次 ，每日用药总量分 3～4 次给药，而不应将每日总量 1 次给予。 ②用药时间过长，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，评价抗生素临床疗效以 3 d 为准 ，后再根据临床病原学结果调整给药方案。 深入临床，促进合理用药 查房、会诊、病例分析 可以掌握患者的各种检查及化验数据 及时了解病情变化 帮助医生选药、用药 * 核心内容： 药学监护（Pharmaceutical care)，最早1975年Mikeal发表的文章提出的，目前，日趋受到各国的重视。 主要精神为：临床药师应与医师、护士通力合作，最好的利用人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的疗效——做成医疗团队。 * 深入临床流程图 查房前：调阅病人最新病例、了解病情变化和用药情况和观察结果，思考治疗方案 查房时：与医师一起巡视病人，对临时医嘱和长期医嘱进行审核，根据ADR药物相互作用提出用药建议 查房结束：就查房中遇到的实际问题查阅资料、指导患者用药，接受用药咨询等 药学监护实例1——提供信息支持，促进合理用药 1、患者，男，37岁，因病情需输注法莫替丁为保护胃粘膜、甘露醇降颅压。患者处于脑梗死急性期无法口服药物。医师询问：法莫替丁一般是入小壶静脉滴进，甘露醇是否可以小壶输注？ 临床药师建议： 说明书中要求法莫替丁加入生理盐水20ml中静脉缓慢推注（不少于3分钟），由于甘露醇的输注速度一般较快，混合使用将使法莫替丁的输注速度小于3分钟。 其次，甘露醇是一种饱和溶液，法莫替丁加入后，溶液呈现过饱和状态，会使甘露醇析出结晶，堵塞输液器。 因此可以另加一瓶100ml的0.9%的氯化钠注射液输注法莫替丁。 * * 2、患者，男，53岁，因高血压服用降压药物，但血压控制不佳，160/90mmHg，且有头晕、心悸症状。 目前用药：患者服用氨氯地平5mg，qd；替米沙坦80mg，qd；比索洛尔5mg，qd。 医师咨询：应该加用何种药物控制血压？ 临床药师建议： 患者肾功能正常，使用钙拮抗剂、血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂、β-受体阻滞剂3类药物，可加用利尿剂，建议将替米沙坦替换为复方替米沙坦/氢氯噻嗪。换药第二天，患者血药开始下降，最终维持在130/80mg. 点评：对于药物的选择、溶媒的选择、药物的相互作用、服药方法等，是临床药师可以充分自己的专业特长，弥补医师用药知识的不足，及时提供信息，促进合理用药。 药学监护实例2——监测不良反应，保障用药安全 患者，男，52岁，“因头痛7天，加重伴有发热，意识欠清5天”入院，诊断为“病毒性脑膜炎”。给予头孢曲松2g，qd；阿昔洛韦0.5g,q8h。第二天，血常规显示：血小板（PLT）183*109/L，为正常水平。5天后，PLT为83*109/L，观察，未予停药。再过2日，PLT为51*109/L。 临床药师建议：患者血小板持续下降，头孢曲松、阿昔洛韦说明书中均有“血小板减少”的不良反应，且患者头痛、发热已经消失3天以上，可以停药，同时可以加利可君片40mg,tid，治疗血小板减少症。医生接受建议，9日后，PLT为271*109/L，血小板恢复正常。 点评：药师通过连续监测患者用药情况及相关检查结果，可及时发现药物不良反应，并通过与医师的沟通，提出处理意见，保障患者的用药安全。 * 书写药历 药师临床工作的书面证明文件 参与到重点患者的药物治疗过程中，阅读病历，书写典型病例的药历，查阅用药医嘱记录，对医生的用药方案进行评价，对不合理的