胃十二指肠溃疡的外科治疗SurgicalTreatmentof-浙江大学.ppt

外科治疗的适应症 Peptic ulcer disease refractory to medical management Suspicion of malignancy? Management of peptic ulcer disease complications Bleeding peptic ulcer 73% Perforated peptic ulcer? 9% Gastric outlet obstruction 3% Controversial indications Intolerance or noncompliance with a medical regimen High risk for ulcer complications, such as transplant recipients and those who are steroid-dependant or NSAID-dependent Giant gastric or duodenal ulcer (although most of these can be healed with medical therapy) Patient preference (very unusual) 手术目的 Reduce acid secretion to permit ulcer healing and prevent ulcer recurrence Treat or prevent ulcer complications Minimize postoperative sequelae related to the operation 胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 (pyloric obstruction) 幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻 病因和病理 胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成 贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等 痉挛性 水肿性 瘢痕性 临床表现 腹痛 反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大，1000～2000ml 隔夜宿食，腐臭 不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐 体格检查 胃形 蠕动波 振水音 诊断 长期的溃疡病史 特征性呕吐和体征 盐水负荷试验 X线钡餐检查：排空延迟24小时后仍有钡剂残留 鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻 治疗 手术前准备 禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱 4-5天的准备 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证 手术方式 胃大部切除术 迷走神经切断术加胃窦部切除 迷走神经切断加胃空肠吻合 手术原则与手术方式 胃大部切除 迷走神经切断 胃大部切除术 包括胃切除和胃肠重建两大部分 理论基础 1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌 2.切除了大部胃体，壁细胞、主细胞数量减少 3.切除溃疡病好发部位 4.切除了溃疡本身 （一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求 胃的切除范围 输入襻的长短 溃疡灶的切除 吻合口的大小 吻合口和横结肠的关系 空肠输入襻与胃大小弯的关系 （二）消化道重建方式 THEODOR BILLROTH BillrothI BillrothII 胃空肠Roux-en-Y 吻合术 Y 胃迷走神经切断术 理论基础 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌 壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌 按迷走神经切断部位不同 迷走神经干切除 迷走神经切断 选择性 迷走神经切断 超选择性 Vagotomy and pyloroplasty Highly selective vagotomy 胃大部切除术后并发症 1. 术后出血：腹腔内、胃内 2. 十二指肠残端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征 3. 吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内 4. 术后梗阻：输入袢梗阻 可形成闭袢性梗阻 吻合口梗阻 输出襻梗阻 5. 胃排空障碍 也称胃瘫 多见于4-10天 胃大部切除术后并发症 6. 倾倒综合征和低血糖综合征 （1）倾倒综合征 Dumping