评议申请书--存款范例-财团法人金融消费评议中心.DOCVIP

首頁評 議 申 請 書 首頁 壹、基本資料 名稱 姓名 （或名稱） 身分證(或營業事業)統一編號 出生年月日 職業 住居所(或營業所)及聯絡方式 申 請 人 王大明 A123456789 60/01/01 資訊 住所(戶籍地)或營業所：○○市○○區○○路○○號○○樓 可即時送達重要文書之地址： ?同上 ?居所（現居地）： ?就業處所： 電話：(02)OOOO-OOOO 手機；(09OO)OOO-OOO 傳真： 電子郵件：xxx@ □指定送達代收 送達代收人： 地址： 法定代理人或委任代理人 相 對 人 ○○商業銀行 法定代理人或委任代理人 備註： 1.本中心重要文書均以雙掛號寄送，申請人應填寫住所（戶籍地址）、營業所或其他可即時受送達地址（居所或就業處所）；若有指定送達代收人或委任代理人者，依金融消費者保護法(以下簡稱「本法」)第23條第5項及第28條第2項規定準用民事訴訟法第132條及第133條規定，本中心將向送達代收人或委任代理人為送達。 2.申請人應檢附身分證正反面影本，如有法定代理人請附證明文件，法定代理人單方面申請者，請附他方同意書；委任代理人請附委任狀。 3.相對人之名稱為必填欄位，其餘(含法定代理人或委任代理人及其住所電話等)以提供足資辨識相對人身分所需之必要資訊即足，或註記「詳卷」二字。 中頁（本頁如不敷填寫，可視需要延伸相關欄位之長度） 中頁 貳、請求標的： 相對人應給付申請人被盜領之本金新臺幣○○萬元及其利息(自民國○○年○○月○○日起至返還存款日止按年利率百分之五計算) 叁、事實及理由： 民國○○年○○月○○日王小明(本人之兒子)盜刻本人印鑑，並持該偽造印鑑，至○○商業銀行○○分行辦理轉帳業務，由於辦理轉帳之專員○○與王小明熟識便不疑有他，並無詳加核對印鑑即完成轉帳業務，致使本人存款新臺幣○○萬元被轉至王小明戶頭，直到○○年○○月○○日至該分行補登存摺時始發現帳務有誤。 王小明所持之偽造印鑑，乍看與本人之原留印鑑極為相似，惟如果與印鑑卡上之印鑑仔細比對，亦可以發覺印鑑之大小有誤，而○○商業銀行辦理轉帳業務時僅對印鑑字體比對，未實際核對出印鑑大小其實不一，作業程序上顯有瑕疵，致使本人利益蒙受損害。 肆、向金融服務業申訴經過及未獲妥適處理之情形： 一、申訴日期： ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日(文號： ○○○○○○ ) 二、申訴要旨：○○商業銀行未盡印鑑核對之責，致使本人存款遭受盜領 三、金融服務業處理情形： ○○商業銀行認為由於王小明所持之盜刻印章偽造技術高明，非肉眼能辨識，銀行已盡善良管理人責任。 伍、證據及相關資料（以下均為影本，共 貳 件）： 一、 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日申訴函 二、?主管機關及其所屬機關 ?金融服務業所屬同業公會 ?財團法人保險事業發展中心爭議處理結果不成立證明。 三、向其他單位申請申訴、和解、調解、調處、評議及其他相當程序，目前尚未結案之相關文件： 。 四、其他與本案相關之證據及資料臚列如下： (1) 相關之存摺明細影本 申請人簽名或蓋章：王大明 法定代理人或委任代理人簽名或蓋章： 尾頁陸、其他事項： 尾頁 一、本件請求如經評議中心審查二造當事人陳述意見及補充理由狀，初步判斷尚非顯無理由者，申請人?同意?不同意試行調處。(依本法第23條第2項規定，金融消費者申請評議後，爭議處理機構得試行調處；當事人任一方不同意調處或經調處不成立者，爭議處理機構應續行評議。) 二、金融消費爭議當事人，就他方當事人於爭議過程所提出之申請及各種說明資料或協商讓步事項，除已公開、依法規規定或經該他方當事人同意者外，不得公開(本法第19條第1項)。 三、依本法第21條規定，金融消費者依其申訴或申請評議內容所得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議而中斷(第1項)。有下列情形之一者，前項請求權時效視為不中斷：一、申訴或評議之申請經撤回。二、申訴後未依第13條第2項規定申請評議。三、評議之申請經不受理。四、評議不成立(第2項)。 四、除法律另有規定外，申請人（及其法定代理人）同意評議中心基於處理申訴、辦理調處或評議業務之特定目的，得將本人（及其法定代理人）提供之個人資料以紙本或電磁紀錄等方式提供予下列之人：1.本案之當事人及利