中医最新病历模版.doc

PAGE PAGE 9 入院记录 姓 名： 性 别： 年 龄： 婚 姻状 况： 民 族: 职 业： 出 生 地： 病史陈述者： 入院日期： 记 录日 期： 主 诉： 现病史：（ ）年前患者（有、无）明显诱因出现（胃脘、剑突下）疼痛，（有、无）周期性、节律性，（有、无）反酸、嗳气、纳差、灼热感等，（有、无）因饮食不慎或情志因素有所反复。就诊于我院，门诊以“（ ）”收入我科，病来精神、睡眠、饮食(尚可、欠佳、差），大便（ ）小便（ ），体重（有、无）明显（减轻、增加）。 既往史：既往（ ），（有、无）否认“（结核）”“（伤寒）”等传染病史，（有、无）否认（外伤）、（手术史），（有、无）（输血史），（有、无）食物、药物过敏史，预防接种史（具体情况）不详。 个人史：出生于（ ），（有、无）未到过流行病区，（有、无）毒物、粉尘、射线接触史，生活居住环境（ ），（有、无）烟酒嗜好，（有、无）饮食特殊嗜好。 婚姻史：（适龄、超龄、未）结婚，配偶（体健），关系（和睦）。 月经及生育史：平素月经规律，初潮年龄（每次持续天数/周期）末次月经日期或绝经年龄，（有、无）痛经， G P 。 家族史：家族成员（均体健），（有、无）否认“高血压”“糖尿病”“肿瘤”等遗传病史。（具体描述） 体格检查 T ℃ R 次/分 P 次/分 BP / mmHg 神志（是、否）清楚，（急性病、平静）面容，（平车推、步入）病房，查体（是 否）合作，全身浅表淋巴结（是、否）扪及肿大，全身皮肤及粘膜（是、否）明显黄染， 巩膜（是、否）黄染。头颅、五官（是、否）畸形，（是、否）鼻唇沟变浅，伸舌（左、 右）偏，双侧扁桃体（是、否）不大，（是、否）无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（阴 性、阳性），气管（是、否）居中，甲状腺（是、否）不大。胸廓双侧（是、否）对称 （是、否）无畸形，（是、否）无压痛，呼吸（是、否）规则，无皮下（是、否）捻发 音感，双肺叩诊（清音、浊音、鼓音），呼吸音（是、否）粗，（是、否）未闻及干湿性 啰音，（是、否）无胸膜磨檫音。心界（是、否）不大，心率 次/分，心音（是、否） 有力，律（是、否）齐，各瓣膜听诊区（是、否）未闻及病理性杂音。腹部（平软、膨 隆），（有、无）腹壁静脉曲张，（见、未见）胃肠型，（见、未见）蠕动波（见、未见） 疝，（左上、剑突下、右上）腹（深、浅、轻微）压痛，（有、无）反跳痛，（有、 无）肌紧张，墨菲氏征（+、—），肝、脾（未触及）（触及 具体描述），麦氏点（有、 无）压痛，肝肾区（有、无）叩痛，移动性浊音（+、—），肠鸣音（ ）次/分。双下 肢（有、无）水肿。肛门及外生殖器未查。脊柱生理性弯曲（是、否）存在，（是、 否）无前凸、后凸及侧凸畸形，各椎体棘突（是、否）无压痛及叩击痛，四肢关节（是、 否）无红肿、畸形，（左、右）侧肌力（）级。生理反射（是、否）存在，病理性反射 征（是、否）未引出。 中医辨证 中医现在症：（有、无）反复胃脘胀满疼痛，（有、无）伴胃脘灼热感，嗳气，纳差，（有、无）每因饮食不慎或情志因素加重，（有、无）口干苦，（有、无）咽部如有物梗阻，舌质（ ）苔（ ），脉（ ）。 病位：脾胃，肝 病性：虚实夹杂 病机分析：本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多单一，病机也单纯，常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候。寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸人，或脘腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。 辅助检查 最后诊断：