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心血管系統案例討論 嘉義長庚醫院胸腔內科 呂紹煒醫師 Principles of approach History taking Lab data and images Diagnosis and differential diagnosis Treatment Complications Treatment related Disease related Care plan and decision making Short term Long term Case 1 65歲陳先生,有高血壓與糖尿病史超過10年,最近三四天天氣比較冷,覺得胸口容易悶,休息之後會改善 今天早上6點多起床後胸口悶痛感加劇,並且覺得呼吸不太舒服,家人發現病人臉色蒼白,冒冷汗,遂緊急送至本院急診(上午8點多) 急診TPR 36.8/110/28，BP 125/85，意識清醒，頸靜脈怒張，呼吸音雙側囉音，心音規律，腹部平坦無壓痛，四肢無水腫 Question 1 病人可能有什麼問題？ 在急診醫師訪視並開立醫囑前，可以先進行哪些護理工作？ 冠狀動脈疾病 心臟衰竭 肺炎 氣胸 肺栓塞 食道破裂 O2 IV Monitor Sugar Case 1 急診醫師囑抽血、CXR、EKG、ABG WBC 13500, seg 72%, lym 25% Cr 1.7, Na/K 145/4.0 AST 65 CK-MB 25, Tn-I 1.6 ABG 7.42/32/62/20/90 (FiO2 32%, N/C 3L/min) EKG CXR Question 2 請問確定診斷為何？ ST elevation MI, anterolateral wall, Killip III Acute pulmonary edema due to AMI 急性心肌梗塞的確定診斷 病史: 典型胸痛 冠心病之危險因子 1.男性 2.高血壓 3.糖尿病 4.抽煙 5.高脂血症 6.心肌梗塞家族史 7.年邁 8.停經後婦女 PS:女性、老年人或糖尿病患者，有時胸痛症狀並不明顯。 急性心肌梗塞的確定診斷 心臟酵素的變化: CK-MB/CK 5% Troponin I 上昇 如果心電圖已確定有ST elevation，不必等抽血結果！ 急性心肌梗塞的確定診斷 連續性心電圖的變化(至少1mm ST 波段上昇，2 Leads) 1. V1-2 ：心室中膈 2. V3-4 ： 左心室前壁 3. V5-6、I、aVL ：左心室側壁 4. II 、III 、aVF ：左心室下壁，30%-40% 之病例有右心室梗塞 5. V1-4 ST節段顯著下降：後壁 PS.三項符合二項，就可診斷急性心肌梗塞 急性心肌梗塞 Killip 分級 第一級：沒有心臟衰竭的徵候(沒有囉音及第三心音) 第二級：輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽到囉音，並且有 第三心音) 第三級：重度左心室衰竭或肺水腫 第四級：心因性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg 並周邊組織灌 流不足的徵候) Question 3 現階段應該如何治療這個病人？ MONA Morphine IV 2 ~ 4 mg q5 ~ 10 minutes Oxygen 4 L/min (適合？？） NTG (含舌下或噴鼻腔) Aspirin 160 ~ 325 mg (咬碎吞) 緊急照會心臟內科，安排心導管檢查 考慮呼吸支持 氣管插管使用呼吸器 使用非侵入性正壓呼吸器 小心使用利尿劑以減輕肺水腫 注意心因性休克，必要時給予強心劑 做完心導管檢查…(1) 病人確定有冠狀動脈左前降分枝及左迴旋分枝阻塞，置放動脈支架後進入心臟內科加護病房 依醫囑持續使用anti-coagulation藥物（heparin) and anti-platelet (aspirin, clopidogrel) 此時心電圖監視出現警告聲…… 怎麼辦？ 電擊！ Vf 360 焦耳之單相非同步性電擊治療；若未成功，建議接續以心肺復甦術 (CPR) 治療至少持續兩分鐘，若有需要可輔助以再次之單相非同步性360 焦耳之電擊治療及考慮給與血管收縮性藥物。若是使用雙相非同步性之電擊治療則建議使用 120 至 200 焦耳 對於以單相非同步性電擊治療仍無法矯治的心室震顫或無脈性心室頻脈，以靜注Amiodarone (300mg or 5mg/kg)治療後再次給予非同步性電擊治療 預防未來再次發生，須對於電解質或酸鹼異常進行矯治(例如鉀離子或鎂離子低下) VT 持續性(連續發作大於三十秒鐘，或是已導致血行動力不穩定)之多形性(polymorphic) 心室頻脈或無脈性心室頻脈，初次建議以 36