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【收藏】欧洲2015版关腹指南 本文原载于《国际外科学杂志》2015年第9期 1介绍 1．1研究背景 切口疝是腹壁切口的一种常见并发症，报道的发 病率差异很大，从系统评价和Meta分析来看，在 23．8个月时切口疝的发病率为12．8％，但在对高危 患者的前瞻性长期随访中发现，切口疝的发病率高达 69％。切口疝的发病率受到以下相关因素的影响：研 究的患病人群、腹壁切口的关闭、随访时间的长短和 诊断方法，高危因素包括手术部位感染、过度肥胖和腹主动脉瘤。然而，似乎缝合材料和外科技术才是影响切口疝的最重要的决定因素。无疑切口疝会对患者的生活质量造成严重影响，即使使用补片修补，切口疝依然具有较高的手术失败率，远期复发率可达 30％。基于规范化的证据，优化关腹方案有可能预防 切口疝的发生和后续的切口疝修补。2011年法国切 口疝的直接和间接花费为7 089欧元(折合人民币约 63 727元)，于是，优化关腹技术是减少医疗设备开 支和减少患者行动不便的重要举措。 欧洲疝学会(EHS)起源于1979年建立的腹壁研 究小组(Groupe de la recherche de la paroi abdominal， GREPA)组织，其宗旨为促进腹壁外科的发展、解剖 方面的研究、生理和治疗方面、与腹壁病理相关的问 题等，相关组织创立的目的在于推动该领域的研究和 教学，并有利于国际准则的制定。2013年9月，在意 大利的EHS会议中，决定采取积极措施来预防切口 疝，并在斯佩隆加宣言中指出：“也许我们必须学习 和培训如何预防切口疝，而不是如何治疗切口疝。” 1．2 目的 本文为所有外科专家提供关腹时选择备选方案 和合适材料提供指南。目标是减少腹壁膨出和切口 疝涉及到各个领域(腹部外科、妇产科、泌尿外科、胸 外科、血管外科等)中的各种切口，手术方式包括开 放性手术和腹腔镜手术。 1．3方法 指南是由EHS根据2013年9月28日的EHS会 议中的专家共识制订的，收集了欧洲在这个领域的各项研究成果以及许多讨论的意见。不同区域的欧洲 国家均积极参与，一些年轻外科医师也参与了指南制 订，这样可使指南达到欧洲和国际水准。指南成员包 括腹壁外科医师、上消化道外科医师、肝胆外科医师 和血管外科医师。 在2013年10月28 日的艾丁伯格会议(巴拿马 酒店)上，由苏格兰校际指南网(SIGN)的方法论学者 Robin T Harbour制订了方法学上的指南，使用研究和 评估指南鉴定(AGREE)II说明来指导我们指南的 方法学和结构。指南质量依靠AGREE II测样，可使 我们确信可能存在偏见的表述均被标注，而推荐的表 述能被国际化和推广，并在具体实践中具有可行性。 在第1次会议中制订了关键问题和转归患者调查问 卷表(PICO)，每个问题分配至少3个成员，并将关键 问题及问卷的条目列出。 2013年11月11日确定了查询方法，文献来源 于Medline、Embase等各种医学数据库，针对关键问 题查询了相关的系统评价和Meta分析，筛选出高质 量的文章作为参考，流程图和术语详见图表。 在第2次指南小组会议中讨论了相关问题并分 别针对问题形成了小结。2014年4月25 日，艾丁伯 格二次会议中，提出了证据质量分级的建议，即高、 中、低、极低4级。临床体会和患者对指南的评估：指 南推荐级别分为3级，即强推荐、弱推荐和不推荐。2014年5月31日欧洲第36届疝和腹壁大会中拟定 了建议并开始着手制订指南草案，最后的指南所引用 的数据均征得了相关作者的同意。 2结果2．1切口疝的最佳诊断模式 大家都相信，影像学检查相比体格检查能提高切 口疝的诊断，但一般来说，这并不需要，因为大多数无 症状的切口疝虽能经影像学检查发现，但治疗并非必 需。CT扫描是一种可靠的、可重复性强的检查，而超声的价值更依赖于超声工作者的判断，但是cT会让患者遭受放射线损害，相比之下，B超在医疗机构中 更可行。根据Beck等所述，对腹壁的动态超声检查是必要的，准确评估体格检查和影像学检查之间的 差异对诊断切口疝很重要。下一步就是明确切口疝随访时间的长短，Fink等在一项前瞻性研究中发现，切口疝在术后12个月时的发病率为12．6％，在 术后36个月的发病率为22．4％(P．001)，因此，得出结论：评估切口疝的时间应该是术后36个月。 切口疝诊断模式： 表述l：强推荐推荐前瞻性研究中应采取动态的 B超或腹部CT扫描。 表述2：强推荐推荐研究切口疝的初期转归时， 随访至少24个月(最好36个月)。 2．2切口类型是否会影响切口疝或腹部膨出的发生 剖腹探查切口包括正中切口、横切口、斜切口、旁正中切口等，一项高质量的研究L3o表明，非正中切口 较正中切口切口疝的发病率较低，但对腹部膨出(组 织或