课件：多器官功能障碍综合征 MODS及其进展.pptx

多器官功能障碍综合征 MODS及其进展;概念 ? MODS是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。 ? 受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、 心、脑、凝血及代谢功能等;MODS概念上强调：;诊断要点 1 .原发致伤因素必须急性,继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官,来势凶猛,病死率高； 2 .必须有一定的间隔时间(24h),发病24h内死亡属复苏失败； 3 .器官功能损害属可逆性,阻断发病机制后可望恢复； 4 .呈序贯性器官功能受累 5 . 肌体原有器官功能基本正常 ;排除要点 1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰 　　 ２、不是多个器官功能障碍的简单相加 ３、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症,如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性??病 病 因 1、休克 长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤 2、感染合并全身炎症反应 脓毒症 3、严重创伤 4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏) 5、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当 6、有慢性基础疾病,再遭受急性损害;发病机制有关MODS发病机理探索较多，有“缺血一再灌注”、“细菌毒素”、炎症失控”、“基因诱导”等假说，一般公认如下几点：;2 ．促炎介质的泛滥 (proinflammatory mediator spillover) 当炎症细胞（如单核 - 巨噬细胞，血管内皮细胞）在第一次打击后处于 “ 致敏状态 ” （ priming ）。此时如果病情稳定，炎症反应可逐渐消退；相反若机体遭受第二次打击，使致敏状态的炎症细胞反应性异常增强，导致致敏的炎症细胞突破自我限制作用，通过失控的自我持续放大反应，使促炎介质的泛滥。（这有一点像过敏反应）不同的炎症细胞释放不同的炎症介质。 这些泛滥促炎介质是造成多个器官的损害和功能障碍的主要机制。 动物实验也证实，给动物注入 TNF （促炎介质）可以引起发热、休克、 DIC 、肾衰和休克肺。当然， 也有相反的报告，即炎症细胞在接受第一次内毒素刺激后，对内毒素反应性降低.;二）抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症（ compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS ） 在正常情况下， 在感染、创伤过程中，随着炎症介质的大量释放， 体内也能产生一些内源性抗炎介质（ IL-4 、 IL-10 、 IL-13 、 PGE2 、 PGI2 、 NO 、 sTNFR 、 IL-1ra 、膜联蛋白 -1 等）来抑制和下调炎症介质的产生，以恢复促炎与抗炎的平衡， 达到控制炎症和维持机体的自稳态。但在 SIRS 的发展过程中，常常由于 抗炎反应占优势（促炎 抗炎），导致抗炎介质产生过量和泛滥入血，机体出现代偿性抗炎反应综合征（ compensatory anti-inflammatory response syndrome ， CARS ）。 CARS 以免疫抑制为主，可在一定程度上减轻炎症对机体的损害，但是到晚期常因免疫功能的严重抑制而造成无法控制的感染。但是研究也证实，炎症介质与抗炎介质均具有基因多态性，基因表达的多态性使不同个体炎症反应的表达有很大差异，由此决定了不同患者的临床表现及预后存在很大差异。 通过上述发生机制， 1996 年 Bone 等人提出了 SIRS 与 CARS 平衡失控理论。认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致 SIRS 与 CARS 。当 SIRSCARS 时，机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍；当 SIRSCARS 时，机体的免疫功能全面抑制；当两者同时存在又相互加强时，机体则产生更强的损伤和更严重的免疫抑制，这又称为混合性拮抗反应综合征（ MARS ）。 ;二、缺血 - 再灌注损伤 当心脏骤停、复苏、休克发生时器官缺血，当血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注损伤”，随之而来细胞线粒体内呼吸链受损氧自由基泄漏，中性粒细胞激活后发生呼吸爆发，产生大量氧自由基（02-），此外“再灌注”时将次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶作用分解为尿酸，在此过程中生成大量氧自由基和毒性氧代谢物，继而造成细胞膜或细胞内膜脂质过氧化引起细胞损伤。当细胞蛋白质受自由基攻击表现膜流体性丧失，促酶功能损害继尔细胞器或整个细胞破坏，引起Ca2+内流，细胞进一步损伤。 ;三、肠道细菌与内毒素移位 ;四、细胞受损 ;2 ．细胞凋亡 （ 1 ）炎症细胞凋亡 在急性炎症反应中，炎症细胞存在着适时和自发性凋亡（诱导细胞凋亡），这样可以减轻炎症免疫反应，减轻或避免组织损伤，维持机体内环境稳定。但是当凋亡过度或不