管道滑脱专项分析.docVIP

广州市第一人民医院 导管相关不良事件专项分析 一、 导管相关事件专项原因分析 三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：（护长，这些数据是网上找的，我们医院的数据估计要您改一下了） 1、工作流程不规范，未妥善固定。 2、工作责任心不强，业务不熟练。 3、护士长管理不到位，培训不到位。 4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房 5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。 6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。 7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差 9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 　 二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析 导 管 滑 脱 病人因素 难以耐受，自行拔管 其他因素 认知因素 意识不清、躁动不安 行为因素 置入导管数量多、种类多 管道放置、固定不妥当 防范措施落实不到位 护患沟通不足，宣教不到位 对管道护理重视不足 拒绝置管 置管时间长 管路护理知识缺乏 材质差 护理人力不足 评估不到位，对管路滑脱预见性差