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精神科病历书写规范 病史 （1）一般情况 注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。 （2）主诉 用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。 （3）现病史 按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。 = 1 \* GB3 ①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。 = 2 \* GB3 ②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。 = 3 \* GB3 ③起病形式及早期症状。 = 4 \* GB3 ④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。 = 5 \* GB3 ⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。 = 6 \* GB3 ⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。 = 7 \* GB3 ⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。 = 8 \* GB3 ⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。 = 9 \* GB3 ⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。 既往史 主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。 有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。 个人史、月经婚育史 一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。 = 1 \* GB3 ①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。 = 2 \* GB3 ②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。 = 3 \* GB3 ③生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。 = 4 \* GB3 ④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。 = 5 \* GB3 ⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。 = 6 \* GB3 ⑥个人特征：性格特点，内向还是外向。 = 7 \* GB3 ⑦恋爱婚姻史：恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。 = 8 \* GB3 ⑧月经和生育史：月经初潮的年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。 = 9 \* GB3 ⑨精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。 家族史 = 1 \* GB3 ①家庭成员及健康情况。 = 2 \* GB3 ②家庭经济状况和各成员之间的关系。 = 3 \* GB3 ③父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。 体格检查 按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。 精神检查 仪态及一般表现 此项在书写时忌用抽象词语或术语笼统性概括，应将直观所见细致具体形象地描述性书写。 = 1 \* GB3 ①外貌与年龄是否相称。 = 2 \* GB3 ②衣着是否整齐，有无过分及异常打扮。 = 3 \* GB3 ③举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。 = 4 \* GB3 ④对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。 = 5 \* GB3 ⑤对周围环境、人物的态度、生活料理能力及对现实环境和对住院的态度及要求等。意识障碍时必须判明障碍程度。 = 6 \* GB3 ⑥意识状态：A定向力 a周围定向：指时间、地点、人物定向。 b自我定向：指对自身状态的认识。B与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。C事后有无遗忘现象。 认识过程 = 1 \* GB3 ①感知觉 对此项检查和书写，必须充分细致了解，完整详细记述。对各种幻觉、感知综合障碍出现的条件、时间、频度、持续时间、病人体验鲜明程度等。对感觉障碍的认识和所持的态度，感知障碍与其它症状关连性等。以上有关者需叙述性书写。a、感觉障碍：有无感觉增强、抑制