课件：年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断治疗及预防全球策略解读.ppt

4.3　随访期药物治疗 GOLD 2019提供了一种基于症状（ 呼吸困难/活动受限）和急性加重管理的随访治疗方案，此方案不依赖于患者初诊治疗的ABCD组别（ 图3）。如需改善呼吸困难，则参照图3左侧的治疗药物进行调整 ；如需预防急性加重，则参照图3右侧的流程 ；如果治疗目标不仅仅是改善呼吸困难，同时也希望减少急性加重，则参照图3右侧急性加重流程调整治疗药物。这些建议纳入了临床试验的最新证据以及外周血EOS计数作为生物标志物的使用，明确指出了含有ICS的联合治疗方案对预防慢阻肺急性加重的临床获益。 呼吸困难 ： ①如果使用单支气管扩张剂治疗后仍然有持续呼吸困难或运动受限症状，推荐应用双支气管扩张剂。如果加用双支气管扩张剂仍不能改善症状，则降级为单药治疗，需要考虑更换吸入装置或药物成分。 ②在ICS ＋ LABA治疗基础上仍有持续呼吸困难或运动受限症状，推荐升级至三联治疗。在下列情况下可以考虑由ICS ＋ LABA转为LABA ＋ LAMA ：ICS用于无急性加重病史患者的症状治疗，或ICS治疗效果不佳，出现ICS不良反应需要停药。 ③在任何情况下，均应鉴别由于其他原因（非慢阻肺）所致的呼吸困难，并给予恰当治疗，吸入技术和依从性是导致疗效不佳的可能原因。 急性加重 ： ①使用长效单支气管扩张剂后出现持续急性加重的患者，推荐升级至双支气管扩张剂或ICS ＋ LABA治疗。ICS ＋ LABA推荐用于既往诊断或疑似哮喘患者。血EOS计数可用于识别可能从ICS治疗中获益的患者。对于近1年发生1次急性加重的患者，血EOS计数≥ 300/μl可识别更易从ICS ＋ LABA治疗中获益的患者。对于近1年发生≥ 2次中度急性加重或≥ 1次重度急性加重住院的患者，血EOS计数≥ 100/μl，因为ICS在频繁或重度急性加重的患者中疗效更为明确。 ②接受双支气管扩张剂治疗后发生急性加重的患者，根据血EOS计数推荐下列两种方案 ：a．升级至三联疗法。血EOS计数≥ 100/μl的患者添加ICS可能获益，血EOS计数越高，疗效越好。b．若血EOS计数＜ 100/μl，添加罗氟司特或阿奇霉素。 ③应用ICS ＋ LABA治疗后出现急性加重的患者，推荐升级至三联疗法。当ICS治疗效果不佳，出现ICS不良反应时考虑停用ICS并转为LABA ＋ LAMA。 ④使用三联疗法治疗后出现急性加重的患者，可以考虑下列方案 ：a．添加罗氟司特 ：针对FEV1%预计值＜ 50%和有慢性支气管炎的患者，尤其是近1年至少有1次急性加重住院的患者 ；b．加用大环内酯类抗生素 ：阿奇霉素用于现在非吸烟者可以减少其急性加重，但在治疗决策中需要考虑细菌耐药的产生；c．降级治疗，停用ICS ：当出现激素相关不良反应（ 如肺炎）或疗效不佳时，考虑停用ICS。血EOS计数≥ 300/μl的患者在撤除ICS后出现急性加重风险增加，因此需要严密监测以防急性加重复发。 GOLD 2019在随访治疗中提出了慢阻肺升/降级治疗策略，特别指出降级治疗应在密切的医疗监督下进行，治疗升级尚未得到系统检验，而降级试验的当前证据有限，仅包括ICS。WISDOM研究事后分析发现，对于急性加重≥ 2次且血EOS计数≥ 300/μl的患者，撤除ICS后急性加重风险显著增加[28]。 SUNSET研究[29]纳入1053例非频繁急性加重（既往1年发生≤ 1次中重度急性加重）且入组前已接受至少6个月的三联治疗的慢阻肺患者，将其按照1 ∶ 1随机分为茚达特罗/格隆溴铵（撤除ICS）或噻托溴铵＋沙美特罗/氟替卡松，主要目的是证明撤除ICS治疗26周FEV1谷值自基线变化不劣于噻托溴铵＋沙美特罗/氟替卡松。研究未能达到其非劣效的主要终点，撤除ICS后FEV1在第26周时平均下降了26 ml。亚组分析显示，血EOS计数≥ 300/μl的患者，撤除ICS后急性加重风险增加。这进一步验证了即使是非频繁急性加重的慢阻肺患者，对于特定人群撤除ICS治疗也可能导致肺功能下降或急性加重风险增加。 4.4非药物治疗——中国特色慢阻肺康复方法 （1）肺道音方案对改善慢阻肺患者的活动耐力、患者报告结局及满意度方面的作用[30]。肺道音（由中国古代道音技术演变而来）是一种康复技术，结合了特殊设计的手臂和身体动作以及控制呼吸练习，改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状态。来自中国的研究纳入了464例慢阻肺患者，被随机分配入肺道音组（参加为期3个月、每周10次监督的基于肺道音的肺康复计划）或仅继续接受常规治疗的对照组。经过3个月的干预，肺道音组患者的活动耐受水平和满意度均高于对照组。 （2）改良太极拳对慢阻肺患者的肺功能、运动能力、呼吸困难症状及健康状况的影响[31]。24式太极拳是一种在中国老年人群中流行的传统运动，但其中有一些超出