有出血倾向的冠心病患者抗凝溶栓治疗.pptVIP

贫血对ACS预后预测价值 Hb是心血管不良事件的独立预测因子 （Arant等 ） ---Hb每增加1.0g/L，心血管事件危险降低20％ ---有贫血的人群发生心血管事件的危险比无贫血的人群增加41％ Arant CB. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 2009–2014. Sarnak MJ. J Am Coll Cardiol. 2002;40:27–33. 出血导致发病率/死亡率较高的可能机制 激活凝血系统而引起缺血事件反弹 发生出血事件后停止抗血栓治疗 低血压或输血的不良反应 出血和不良转归的常见危险因素 治疗原则 Safer drugs Consistent UFH/Enoxaparin Bivalirudin Fondaparimux 连贯治疗组依诺肝素可显著提高6个月存活率 交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险 ACC/AHA 指南对于抗凝交叉的建议 从 PCI 前到整个 PCI 治疗过程中应维持一致的抗凝用药 ESC 指南对于抗凝交叉的建议 无论用哪种抗凝药物，在 PCI过程中应维持初始用药 使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的 UFH （50-100 IU/kg，静推） Safer drugs Consistent UFH/Enoxaparin Bivalirudin Fondaparimux Safer drugs Consistent UFH/Enoxaparin Bivalirudin Fondaparimux 溶栓注意事项 有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。 年龄＞75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。 合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进行溶栓治疗。 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。 不同溶栓药物主要特点的比较 颅内出血发生率：SK：0.1-0.4% tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者 脑出血发生率：nPAt-PATNK-tPA 63 75 极小 无 是 30～50mg 根据体重* 替奈普酶 60 83 中度 无 是 10MU×2 每次2分钟 瑞替普酶 54 75 轻度 无 是 100mg 90分钟 阿替普酶 32 50 明显 有 否 150万单位 30～60分钟 链激酶 未知 未知 明显 无 否 150万单位 60分钟 尿激酶 TIMI 3级血流(%) 90分钟再通率(%)# 纤维蛋白原消耗 抗原性及过敏反应 纤维蛋白特异性 常规剂量 溶栓药物 注：* 体重＜60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50 mg； 　　# 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 不同溶栓药物出血比较 总 结 给予抗栓药物前应首先进行出血风险评估，高危病人给予干预； 交叉使用抗凝药物出血危险增高，在整个治疗中应维持连贯性抗凝治疗； 选用安全的药物：有出血倾向病人优先选用Bivalirudin 和Fondaparimux降低出血风险； 关注出血危险，根据年龄、体重和肾功能等调整给药方案；出血高危缩短抗栓药物疗程； 有出血倾向的AMI患者建议首先PCI治疗，而非溶栓。 * PCI术后并发消化道出血alimentary tract hemorrhage H2 receptor antagonist H2 blockers Gastrointestinal bleeds make up 50% of all spontaneous bleeding events during the initial phase of ACS. * * * Medicines公司日前已经完成了REPLACE-2研究所需的6000名患者的纳入采证工作。REPLACE-2的研究对象为接受了冠脉介入术（PCI或血管成形术）的患者。该研究用于评估Medicines公司的主导产品—Angiomax?（比伐卢定），作为当前血管成形术（包括冠脉支架）治疗产品和技术中基础抗凝方法的疗效。Cleveland临床中心和Medicines公司联合实施了REPLACE-2研究，分别由Eric J.