课件：骨肉瘤的新辅助化疗.ppt

坏死率高 复发率低 生存率影响有限 静脉途径化疗完全可以达到对原发肿瘤的控制，就不必要实施高温隔离灌注化疗 高温隔离灌注化疗 骨肉瘤化疗的药物 甲氨蝶呤(MTX) 抗代谢药物 二氢叶酸还原酶抑制剂(DHFR) DHFR是维持四氢叶酸存在的关键酶 MTX主要作用S期，对快速增殖细胞作用最强，细胞毒性作用： 绝对浓度 用药时间 高压液相色谱仪（HPLC）检测血药浓度 影响药物代谢的因素： 肾脏90% 苯甲酸、青霉素类、阿司匹林、非甾体类所抑制 非甾体类与MTX联合出现严重毒性（Lancet, 1986, 1:256） 胆道10% 三腔体液（胸水、腹水）累及的MTX释放缓慢，延长终末半衰期，严重增加临床毒性 甲氨蝶呤(MTX) MTX的用法 水化：125ml/m2/h，在输入前4~6h，持续3天 碱化尿液：尿pH7后输入MTX，到血浆浓度0.2μmol/L 解救：15mg/m2，q6h，12~24h后解救，到血浆浓度0.2μmol/L 叶酸加量（延迟排泄）：MTX浓度：48h20μmol/L，72 h 2.0μmol/L 水化：3000ml/m2/24h，给药前12小时，持续36小时。 当尿流速为100ml/h且尿pH7时，方可输入MTX，防止肾小管内沉淀引起的急性肾衰 MTX排泄延迟者 表现： 浓度72 h后 2.0μmol/L 白细胞和血小板减少时间长 胃肠道黏膜炎症重 过敏征象 叶酸静脉给药 有口腔黏膜炎症可以口服（ 48 h 10μmol/L ） 严重排泄延迟者 大剂量叶酸解救作用也很差 活性碳柱进行血液灌注 增加肠肝循环：口服活性碳、消胆胺 输入羧基肽酶 MTX毒性 骨髓抑制（14天） 胃肠道黏膜炎症（14天） 肾小管沉积 自限性肺炎 肝毒性 过敏反应：红斑、脱皮 CDP毒性 肾毒性：水化，12.5~25g甘露醇，速尿 恶心、呕吐：5-HT3受体拮抗剂 耳毒性 神经毒性：可逆 骨髓抑制 顺铂CDP的耳毒性 不可恢复 双侧 高频→听力 耳鸣 总剂量 年龄小 肾功能欠佳 共用其他耳毒性药物 个体的易感性 治疗：停药、听力辅助、语言训练 顺铂CDP的耳毒性 异环磷酰胺 由于发现美司那的尿路保护功能，大剂量的IFO的抗骨肉瘤的作用被确认 疗效优于环磷酰胺 骨髓抑制 出血性膀胱炎 美司那（巯乙磺酸钠）20% 剂量强度的概念（Dose Intensity） 单位时间内给药剂量：mg/m2/w 不考虑给药时间和给药途径：分次给药 下降的原因：毒性、不合理药物联合 减少剂量： 延长化疗周期 相对剂量强度（RDI，relative dose intensity） 评价预后 评估化疗的价值 探索辅助化疗的缺陷 MTX排泄延迟 骨髓抑制 黏膜炎症 肝炎 过敏征象 MTX的死亡率 1975年，pitman报道3/64例死亡 1977年，Hoff报道29/498（6%）死亡 原因：大量水化、碱化、监测解救 MTX的肾毒性 Widemann2004年：3887例骨肉瘤HDMTX化疗肾毒性 68例（1.8%）发生了G2级以上的肾毒性（ULN1.5） 23例（0.6%）肾毒性在G3、G4级 3例（0.08%）死于肾毒性（3/3887例） 肾毒性治疗方法 羧基肽酶G2：3例 血液灌注：1例（死亡） 血浆去除法：1例 羧基肽酶G2+血液透析：2例 加强治疗：17例（碱化、水化、解救） 血液透析清除MTX Widemann2004年：回顾49例血液透析的效果 腹腔透析血药浓度降低小 血液透析血药浓度降低52%（26%~82%） 血液透析 高流量血液透析 活性炭血液透析 透析1~14天 高流量血液透析 血药浓度降低最多：75.7%(42%~94%) 血药浓度降低所需时间最短：4h (4~12h) 骨肉瘤转移的化疗 文献报道骨肉瘤的转移率在30% 化疗在转移后的作用尚不明确 Saeter1994年报道60例转移的治疗 “恰当的”化疗+手术有利于生存率的提高 恰当的化疗：至少增加一种新药+增加MTX剂量 Ferrari2003年报道1983年~1996年的结果 化疗应用：无法手术、多发、出现时间短 转移后的5年生存率为28% 大部分转移可以手术 二线化疗对生存率的提高意义不大 无法手术者进行化疗可增加生存时间 Hawkins2003年报道单发肺转移者： 手术切除的4年生存率手术+化疗者 COSS (cooperative osteosarcoma study) 576例转移骨肉瘤 化疗有助于提高总的生存率 骨肉瘤转移的化疗 Chou报道MSKCC1990年（广泛应用IFO化疗）骨肉瘤转移者的治疗结果 转移的平均时间为21.7个月 60%可以再次消退，3年的生存率35% 单纯化疗：8例均死亡 化疗+手术：31例，3年生存率为42