供水单位卫生许可.doc

卫生许可证申请表 （供水单位） 申 请 单 位： 申 请 日 期： 大连市卫生健康委员会 材料填报要求 本表适用于各类由市卫计委审批的供水单位的卫生许可申请。 填写此表须使用黑或蓝黑色钢笔或签字笔填写，要求书写规范、字迹清晰、纸面整洁，不得空项、涂改，空白处以“无”字填写，内容真实、完整、清楚、不得涂改。 使用A4规格纸张打印（图纸可以使用A3规格），打印内容标题用宋体字2号字、正文用仿宋体3号字，复印材料要求纸面清晰并与原件完全一致，按申请表提交材料目录的顺序分类，各项材料应当使用明显标志区分； 除检验报告及官方证明文件外，申请材料原件应当逐页加盖申请单位公章； 委托办理的需要提交授权委托书，并提供受委托人身份证明。 大连市公共行政服务中心 卫健委审批办 地址：大连市甘井子区东北路101号 联系电话申请单位 经济性质 注册地址 法定代表人 （负责人） 经营地址 单位电话 供水面积 员工总数 从业人数 卫生管理 部 门 卫生管理 人 员 职 务 统一社会 信用代码 设计审查 认可书号 联 系 人 电 话 申请许可 事 项 □新办 □延续 □变更 原 卫 生 许可证号 申请许可 项 目 □集中式供水 □二次供水 申 报 材 料 目 录（按申请许可