课件：肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略.ppt

高风险患者初始经验性抗细菌治疗 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 MRSA：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素 VRE:早期加用利奈唑胺或达托霉素 ESBLs:早期使用碳青霉烯类药物 KPCs:早期使用多粘菌素E或替加环素 碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦单药治疗 若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物 初始经验性抗细菌治疗的调整 经验性治疗后2-4天 低风险 高风险 不明原因发热 不明原因发热 发热持续 病情不稳定 入院治疗，给予广谱抗菌药物 根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案 退热 细菌培养阴性 持续给药 感染 根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案 治疗持续7-14天或更长 发热持续 病情稳定 退热 细菌培养阴性 不调整初始给药方案 持续给药 新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查 感染加重部位菌培养、活检或引流 调整药物种类或剂量 加用抗真菌药物 对血液动力学不稳定患者扩大抗菌药覆盖范围 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 无效 有效 不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 简化治疗方案 经验性抗真菌治疗 覆盖耐药G?菌、G+菌、厌氧菌和真菌 根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案 未能证实G+菌感染，2天后停药 低风险患者：病情稳定 高风险患者：治疗4-7天发热持续 血液动力学不稳定者 已证实的临床和/或微生物感染 给予万古霉素或其他抗G+菌药物治疗的患者 无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定 需调整初始给药的患者及调整方案 抗细菌治疗持续时间 粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？ 不明原因发热 感染引起的发热 治疗终点： ANC≥0.5x109/L或更长；也可根据病原体或感染部位确定 治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为ANC0.5x109/L Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 粒缺患者预防性抗细菌治疗 发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见 指南推荐对ANC≤0.1x109/L且持续时间7天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗 预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮 注意事项： 不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 发热和中性粒细胞减少经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药物的适应证 血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据 X线摄片检查确认的肺炎 在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性 临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎） 任一部位的皮肤或软组织感染 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植 严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 合理选择抗菌药物应符合的标准 强大的抗菌活性—准确 对常见病原体保持高度敏感，有良好的临床疗效 良好的组织浓度—足量 良好的组织穿透性，在感染部位达有效浓度 良好的安全性—安全 具有良好的安全性和耐受性，且毒性低 汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。 粒缺伴发热的特殊管理 导管相关性感染的管理 患者外部环境管理 粒缺患者CLABSI的治疗 Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93 分类 治疗 金葡菌、铜绿假单胞菌、真菌或分支杆菌感染 移除导管，全身抗细菌治疗至少14天 凝固酶阴性葡萄球菌感染 保留导管，抗细菌治疗 复杂CLABSI 治疗4-6周 插管部位感染、脓毒性血栓、心内膜炎、脓毒症伴血液动力学不稳定 移除导管 抗菌治疗≥72h但血流感染持续存在 移除导管 粒缺伴发热患者外部环境管理 手部卫生是预防院内感染传播的有效方法(AⅡ) 所有患者采取标准防护措施，有一定症状和体征的患者应进行特殊隔离(AⅢ) 接受HSCT的患者应单独一个房间(BⅢ)。接受同基因HSCT的患者病房换气频率12次/h且能高效分子空气(HEPA)过滤(