临床病例-心悸-2017.3.docVIP

同仁堂系内师承 临床病例（跟师□ 独立□） 患者姓名： 胥兆麟 性别：女 年龄：76 就诊日期： 2017-3-1 主诉：心慌，心前区疼痛1月 现病史：心慌，心前区疼痛，右下肢怕凉，受凉后右下肢抽搐，无水肿，双下肢发沉，行走困难，饮食可，大便调，睡眠一般，舌质暗苔前半部少，舌根部腻，脉弦细。 既往史：体健 过敏史：无 体格检查： 辅助检查：2016-5-16：总胆固醇6.83mmol/L；低密度脂蛋白3.8 mmol/L。 中医诊断：心悸 证候诊断：阳虚寒凝 西医诊断：心律不齐 治 法：补肾益气活血 祛风湿通经络 处 方：独活寄生汤加减 羌活15g 独活15g 防风10g 生白芍12g 鸡血藤15g 木瓜10g 伸筋草20g 威灵仙15g 豨莶草15g 桂枝10g 桑寄生20g 炒杜仲20g 川断15g 怀牛膝15g 丹参15g 降香10g 白蒺藜10g 川芎10g 炙黄芪20g 炙甘草10g 14剂 复诊： 复诊日期（第1次）：2017-3-15 右下肢怕凉，双下肢沉减轻，仍有心慌，心前区疼痛，饮食可，大便调，睡眠欠佳，舌暗苔少，舌根部苔腻，脉弦细。 原方减：羌活、独活、降香—-患者下肢沉、发凉症状已减轻，故减；另加太子参15g、煅龙齿30g、煅龙骨30g、柏子仁15g—-患者仍有心悸，加太子参补气，煅龙骨、煅龙齿重镇宁心，柏子仁养心安神。再服14剂。 结果及转归 心悸，是病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病症。多因体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。心悸病机有虚实之分，虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳；实证则祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，所以可根据病情运用镇心安神之法。本例病人年老体虚肢体不利，故老师首诊先以温肾阳祛湿通络为主兼以活血强心，二诊着重益气镇心安神，兼顾通经络利关节而终获良效。 心悸的预后转归主要取决于本虚标实的程度，邪实轻重、脏损多少及脉象变化情况。如患者气血阴阳虚损程度较轻，未见瘀血、痰饮之标证，病损脏腑单一，呈偶发、短暂、阵发，脉象变化不显著者，治疗及时得当，病证多能痊愈。反之，脉数、迟、频繁结代或乍疏乍数者，反复发作或长时间持续发作者，预后较差。甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病，若不及时抢救治疗，预后很差，甚至有引发卒死可能。 签 名：陈立杰 年 月 日