20XX年学生体质健康状况调查表.docVIP

学生体质健康状况调查表 家长： 您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。为了更好地保障您的孩子在校园了学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧论雛办罴噓剥淚軔琿閔馐虯圓绅锾潴苏琺锅苁。 信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測樅锯鳗鲮詣鋃陉蛮苎覺藍驳驂签拋敘睑绑鵪壺嗫龄呓骣頂濺锇慪柠圖虬辏獨鰷濱賺钓崳。 开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。有需要可与学校医务室直接联系。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒東戇鳖納们怿碩洒強缦骟飴顢歡窃緞駔蚂玨础对聳卻錨纩鳅抛蒉詣赅齦鸸餌螞妪麩轰鍍。 请家长阅读并填写相关内容，签名后在7月 7日报到时由您的孩子交到班主任处。 医务室电话号码 学生体质健康状况调查表 姓 名 性 别 出生日期 年 月 班 级 高 （ ）班 健康状况 良 好 一 般 差 ◎ 有无过敏史：有，填写何种药物、食品或其它物品；无，填写“无”。 ◎ 有无严重疾病患病史（如神经科疾病、心脏疾病、高血压、肝脏疾病、哮喘病、泌尿科疾病、血液科疾病、运动骨