信用卡综合保险理赔申请书-富邦金控.DOCVIP

PAGE 1 第 PAGE 5頁，共5頁 103.05.20版 信用卡綜合保險 理賠申請書 Claim Form 保單號碼： 賠案號碼： 申請項目：　 □班機延誤費用 □信用卡公共運輸期間旅行平安保險 Type of Benefit Flight Delay Expense Common Carriage Period Travel Insurance □行李延誤費用 □信用卡海外全程旅行平安險 Baggage Delay Expense Overseas Entire Journey Travel Insurance □行李遺失購物費用 □信用卡海外全程旅行平安險傷害醫療費用 Baggage Losing Purchase Expense Overseas Entire Journey Travel Insurance Injury Medical Expense □其他 　 Other 卡號：_________________-__________________-_________________-_________________ Card No. 信用卡有效期間： 年 　月 Credit Card Expire Date Y　 M 要保人(發卡銀行)： Policy Holder (Issuing Bank) 卡別： Type of Card 持卡人： caedholder 身分證字號： ID No. 出生日期： 年 　月 　日 Date of Birth Y M D 本次事故同行者(亦使用上述信用卡支付全額機票款或80%以上團費) □配偶 □25歲以下未婚子女 This Accident Colleague(also use credit card to pay the sum total airplane ticket Spouse below 25 years old unmarried children or 80% above corps or delegation expenses ) 聯絡人： Contact 電話：（公）Office TEL：（宅）Home EMAIL： 傳真Fax： 聯絡人地址： Contact Address 事故發生時間： 年　 月　 日 時 Date / Time of Accident Y M D T 事故發生地點： Place of Accident 事故發生原因： Reason of Accident 如經警方處理，請告知處理之警察單位、地址及員警姓名： If this accident was reported to the Police, please advise name of policeman and address of police station 蒐集、處理及利用保戶個人資料告知事項 富邦產物保險股份有限公司(下稱本公司)辦理您的理賠申請而蒐集、處理或利用您的病歷、醫療等個人資料，均為評估理賠義務之履行、辦理再保險或風險評估等執行保險業務之用。本公司僅會蒐集因上述業務所必要之個人資料，該資料會在前開蒐集目的存續期間及依法令規定執行業務之期間內被處理或利用。您的個人資料除了基於海外急難救助服務、再保險業務或委外業務執行的需要，會在我國境外被處理及利用外，僅會以電子檔案或紙本形式於我國境內供本公司及本公司的委外廠商處理及利用。 本公司保有您的個人資料時，您可以至本公司各服務中心或透過免費客戶服務專線查詢、請求閱覽或製給複製本。若您的個人資料有誤或記載不完全，您也可以通知補充或更正，但依法您應為適當的理由說明；若尚有其他疑義時，您也可以通知本公司停止蒐集、處理、利用或刪除您的個人資料，但依法本公司因執行業務所必須者，得不依您的請求處理。本公司基於上述原因而須蒐集、處理或利用您的個人資料時，若您選擇不同意或是提供之個人資料不完全，本公司將可能無法進行必要之審核及處理作業，因此遲延或無法提供對您的服務或給付。詳細內容請參閱富邦產險官網()。 賠款領受人： 聯絡電絡： 　 銀行 分行