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十六、临床检验管理与持续改进 ---标准解读 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度 （4.16.1.1.1、 4.16.1.1.2） 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度  4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度  4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度  4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度  4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度  从LS查 技师工作站 TAT统计 4．16．1．2 实施危急值报告制度 4．16．1．2 实施危急值报告制度 4．16．1．2 实施危急值报告制度 4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求 4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求 4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求 4．16．1．4 有新项目审批及实施流程 4．16．1．4 有新项目审批及实施流程 4．16．1．4 有新项目审批及实施流程 * * 4．16．1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务 4.16.1.1 、 4.16.1.2、4.16.1.3、4.16.1.4 说明 项目数，覆盖病种 近2年开展过1项新项目，1份病例 评审方法 1．查医院所有实验室分布，重点检查血液科、内分泌、风湿病、皮肤科、感染科等小实验室 2．提供检验项目一览表供检查 3．提供近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历 4．根据检验项目一览表，对照医院临床科室的诊疗病种进行检查，重点是风湿病、内分泌疾病、血液病等 5．查服务协议及合作单位资质，合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评） 评审要点 【Ｃ】 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享 2．开展检验项目满足临床需要 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款 评审标准 4．16．1．1．1 临床检验项目满足临床需要 说明 近2年 病历 近1年 评审方法 1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至少1项 2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况 评审要点 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年都有为临床推出新项目 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 评审标准 4．16．1．1．1 临床检验项目满足临床需要 说明 2年 近1年 评审方法 1．查近两年书面或网络通报信息记录 2．查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例 评审要点 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2． 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求 评审标准 4．16．1．1．1 临床检验项目满足临床需要 说明 评审方法 1．现场查急诊化验室 2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录 3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督 评审要点 【Ｃ】 1.能提供24小时急诊检验服务 2. 急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3． 明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告 评审标准 4．16．1．1．2 能提供24小时急诊检验服务 说明 包括血糖，电解质，淀粉酶、血气分析等 LIS系统调TAT统计或调20张化验单 合格百分率 评审方法 1．急诊化验室需开展血、尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规检查 2．随机抽查20份化验单，了解是否在规定时间内报告 评审要点 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时间内报告