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机密
洛阳市中学毕业生家庭政治情况调查表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
家庭出身
本人成分
何时入团
何时入党
家
庭
主
要
成
员
姓名
与学生关系
本人成分
工作单位和职业
政治面貌
家庭经济情况
学生的父亲、母亲或抚养人有无被杀、关、管者，并注明时间、地点、原因及刑满释放和解除管制后的表现。（如没有，请注明“无”）
中学： 高三年级 班
学生主要社会关系（指学生本人在政治上、经济上有直接联系的社会关系，下同）有无因反革命罪行被处死或现被判刑、管制的？如有，请按前项要求具体说明。如没有，请填写“无”。
其 他 需 要
说 明 问 题
写 证 明 材 料
单 位 的 意 见
（单位盖章）
20 年 月 日
备 注
说明：证明材料由党组织或人事保卫部门填写，写完后请加盖党组织或者人事保卫部门公章。
下载及填写说明：
1.表格打印纸张为B5双面
2.家庭出身填写“工人”、“农民”、“干部”、“其他”，教师属于干部
3.本人成分写“学生”
4.家庭成员与学生关系写“父子、母子、父女、母女”
5.家庭经济情况写“一般”、“富裕”、“困难”
6.其余各项有家长单位党组织或村委、居委党支部填写，没问题就填“无”，单位意见写“情况属实”，加盖党组织章（镰刀斧头），
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