高血压的联合用药新进展.pptVIP

药物联合治疗 药理学原则 治疗作用 协同(Synergism) 1+12 相加(Addition) 1+1=2 不良作用 抵消 相减 降压药单药治疗的控制率 降压药物的联合应用 D Direct (Autoregulation) A Adrenergic mechanisms S Salt (sodium chloride) H Humors/hormones(AII,NE,ET) 联合用药的优势 协同降压； 兼顾并存疾病； 减少不良反馈； 减少大剂量引起的副作用； 增加患者依从性。 联合用药的适应状况 一种药物达充量而血压不能控制时； 患者血压高于目标血压20/10mmHg； 患者并存多种危险因素或疾病； 应注意体位低血压，尤其糖尿病、老年及植物神经障碍； 注意药物价格，以保证患者有足够的费用长期甚至终身服药。 六大类降压药的相同与不同 相同之处 降压幅度相同 六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg 六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用， 抗高血压药物联合治疗的途径 处方临时联合 固定剂量联合 处方临时联合的优劣势 需要用联合治疗来血压达标 中国高血压防治指南推荐的降压联合治疗方案2004 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合: *???????? 利尿药和?阻滞剂 *??????? 利尿药和ACEI或ARB *???????? 钙拮抗剂(二氢吡啶)和?阻滞剂 *??????? 钙拮抗剂和ACEI或ARB *??????? 钙拮抗剂和利尿药 *???????? ?阻滞剂和?阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如?受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。 　 欧洲高血压指南2003 JNC-7 降压治疗方针 ● 噻嗪类利尿剂应被视为首选用药，可单独或与其它药物联合应用。 当SBP比目标值高20mmHg，DBP比目标值高10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药(通常包括利尿剂)。 JNC-7(2003) 两类降压药的联合应用 已知某些降压药的联合在某些人群中应用可能 有益,其证据来自: 大型干预试验 以病理生理和血液动力学为基础的研究 JNC-7国外常用降压制剂 ACEI+CCB： 氨氯地平/苯那普利、依那普得/非洛地平 群多普利/缓释维拉帕米 ACEIs+利尿剂： 苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/HCT ARBs+利尿剂： 坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/HCT ?-Bs+利尿剂： 氨酰心安、必索洛尔、美多心安/HCT 利尿剂+利尿剂： 复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶/HCT 对于血压高于160/95mmHg的病人, 单一药物治疗通常只能使收缩压下降7-13mmHg, 舒张压下降4-8mmHg 联合应用降压作用相加的药物可使血压降低的幅度大约是单一药物的二倍, 即约降低8-15%, 可使血压为160/95mmHg的患者收缩压下降12-22mmHg, 舒张压下降7-14mmHg 可能不适当的药物配伍 β受体阻断剂＋非二氢吡啶类钙拮抗剂 β受体阻断剂＋ACEI或AIIA ? Monotherapy Combinationtherapy 59% 32% SBP/DBPmm Hg 161/98 142/83 SBP/DBPmm Hg 140/81 26% 80 mm Hg 142/83 32% 85 mm Hg 144/85 37% 90 mm Hg Enrolment Final Hansson et al 1998 HOT 良好的血压控制往往需要多种抗高血压药物联合应用 平均应用抗高血压药的数量 试验 目标血压 （ mmHg ） UKPDS= 英国前瞻性糖尿病研究， ABCD ＝ 糖尿病患者合理血压控制研究， MDRD ＝ 肾病的饮食调整研究， HOT ＝ 高血压合理治疗研究， AASK ＝ 非裔美洲 肾病患者干预研究， IDNT ＝ 伊贝沙坦治疗糖尿病肾病研究 UKPDS DBP85 ABCD DBP75 MDRD DBP92 HOT DBP80 AASK MAP92 IDNT SBP/DBP 135/85 Bakris GL et al. Am J Kidney Dis . 2000;36:646 - 661. Lewis EJ et al. N Engl Med. 2001;345: