高血压患者随访服务登记表.doc

高血压患者随访服务登记表 档案号： 姓 名： 性别 男□ 女□ 年龄 岁 联系电话： 随访日期 年 月 日 随访方式 1门诊□ 2家庭□ 3电话□ 症 状 1无症状□ 2头痛头晕□ 3恶心呕吐□ 4眼花耳鸣□ 5呼吸困难□ 6心悸胸闷□ 7鼻衄出血不止□ 8四肢发麻□ 9下肢水肿□ 10其他□ 其他详细描述： 体 征 血压 / mmHg 身高 ㎝ 体重 ㎏ 体质指数： 心率 其他 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支）： / 日饮酒量（两）： / 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况（咸淡） 1轻□ 2中□ 3重□ 心理调整 1良好□ 2一般□ 3差□ 遵医行为 1良好□ 2一般□ 3差□ 辅助检查 服药依从性 1规律□ 2间断□ 3不服药□ 药物不良反应 1无□ 2有 此次随访分类 1控制满意□ 2控制不满意□ 3不良反应□ 4并发症□ 用药情况 药物名称1 每日 次 每次 药物名称1 每日 次 每次 药物名称1 每日 次 每次 药物名称1 每日 次 每次 转诊情况 1无□ 2有□ 原 因 机构科别 下次随访时间： 年 月 日 患者签名： 随访医生签名：