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巴州母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位: 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 婚前医学检查 节育手术、终止妊娠手术 助产技术 产前诊断 遗传病诊断 其他 提交文件目录： ⑴《医疗机构执业许可证》复印本及正、副本； ⑵有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； ⑶法定代表人证书复印件； 申请单位： （章） 年 月 日 巴州母婴保健技术服务执业许可 申 请 登 记 书 巴 州 卫 生 局 制 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 核准登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请项目 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址 分支机构名称 地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名 性别 □男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 张 建筑面积 业务用房面积 备注 医疗保健机构科室设置情况表 在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14. 麻醉科（手术室） □03. 婚检专科 □15.01 常规检验 □03.01 男性婚检 □15.02 生化检验 □03.02 女性婚检 □15.03 内分泌检