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胆肠Roux-en-y吻合有关问题 胆肠吻合是胆道疾病中常用的一种手术方式，这种手术方式对胆道梗阻性疾病的治疗上起到极其重要的作用。目前胆肠吻合应用十分广泛。 一、胆肠吻合的演变历史和过程 1、1882年，Ven Winiwarter首次报告采用胆囊空肠吻合治疗胆总管梗阻。 2、1905年，Mayo报告第一例用十二指肠胆管吻合术治疗胆囊切除术中发生胆管损伤的胆管狭窄。 3、1893年，瑞士Roux发表Roux-en-y胃空肠吻合术，y意指胃空肠吻合术后两肠袢所成形态。 4、1907年，Roux用Roux-en-y肠袢做远离食管间置术以治疗食道梗阻。 5、40年代的美国Allen首先采用Roux术式重建胆道功能，恢复胆肠连续性，成为今日经典的Roux-en-y胆肠吻合。Roux-en-y吻合术应用十分广泛。 6、1942年，Whipple将Roux-en-y吻合术用于胰十二指肠切除术后消化道重建。 7、1958年，Jones等将Roux-en-y吻合术用于先天性胆总管囊肿切除术后胆道重建。 8、1972年，Debas等将Roux-en-y吻合术用于十二指肠损伤的修复。 9、1987年在我国将肝胆管盆式Roux-en-y吻合术用于医源性胆管损伤的胆道重建。 10、1988年，将肝胆管盆式Roux-en-y吻合术用于肝门部胆管癌的胆道重建及外伤性肝门部胆管损伤的胆道重建。 二、胆肠吻合的适应证及禁忌证 凡肝外胆道梗阻、狭窄，胆汁不能顺利进入肠道都可行胆肠吻合。有以下情况可行胆肠吻合： 胆管损伤性狭窄或闭锁（医源性或外伤性） 胆管炎症引起胆管狭窄或闭锁 肝胆管结石，取净结石行大口胆肠吻合 胆管远端肿瘤或胰头、壶腹部肿瘤不能切除行胆肠吻合 Whipple手术，行胃肠、胆肠重建 胆总管囊肿切除术行胆肠吻合 肝门部胆管癌切除行胆肠吻合 以上为胆肠吻合的适应证，几乎没有胆肠吻合的禁忌证，但有一下情况为相对禁忌证： 年大体弱，不能耐受手术 心肺肾功能不佳，不能耐受手术 胰头部及壶腹部肿瘤已晚期不能切除，为减黄有一定风险，不如放支架减黄 胆道梗阻，黄疸严重 有严重出血倾向 以上有些情况经过积极准备治疗，达到手术要求还是可以进行手术的。 三、胆肠吻合的类型 1、胆管空肠Roux-en-y吻合 2、胆总管十二指肠吻合（胆总管壁内段与十二指肠吻合） 3、胆囊空肠吻合 4、胆囊胃吻合 5、间置空肠行胆肠吻合 6、肝内胆管空肠吻合(肝方叶切除显露出肝内胆管与空肠吻合) 7、Longmire手术（切除左或右叶显露出肝内胆管与空肠吻合） 8、其他材料修补胆道：如胃、肠浆膜、胆囊、肝圆韧带等 四、手术方法 （一）、胆肠吻合的方法 先分出胆管，后制备y形肠管，再行胆管空肠吻合，其吻合方法有四种方式 常规胆肠吻合：先缝合胆道后壁，用3-0丝线或5-0可吸收线，从胆管外进里出，再从肠管开口里进外出，或上述相反方向缝合，即肠管开口外进里出，胆管开口里进外出，每一缝线分别钳夹，针距2-3mm，边距1-1.5mm。缝合完后壁，缝线一一打结，两端留一牵引线，然后再缝合前壁。在缝合前壁前先置Y管于左右肝管腔内，并将Y管缝合固定在胆管粘膜上，以防Y管脱出。在缝合粘膜时针不能过深，仅缝合少许粘膜，Y管长臂经肠管潜行一段穿出，并将肠管造口处固定于相应腹膜上，最后经腹壁戳创引出体外。 胆管前后壁缝线牵引：后壁缝合如上述方法，后壁缝合完毕后，再将胆管前壁也缝数根线，也分别有序钳夹，套在环钳上，置于腹壁切口旁，尔后结扎后排缝合线，以后排两端牵引线作标志，再将胆管前壁缝线（即胆管里的尾线）穿小针，从肠管开口里进外出，暂不打结，予以钳夹，待缝合完毕逐一打结。因胆管较细，位置又深，后壁线结扎完，肠管与胆管对合，则胆管前壁很难缝合确切，故采取先缝合胆管线牵引，待后排结扎完成后，再缝合肠管前壁，其优点是缝合较容易，吻合也确切。完成后壁吻合后，在缝合前壁前应按上述方法置入Y管或T形管作支撑引流。 胆肠直接吻合：病人比较瘦，胆管位置浅，显露较好，可直接行胆肠吻合。先在胆管后壁中央缝合两针（针距2-3mm，也是胆管外进里出，肠管开口里进外出，或相反方向缝合），两线两侧打结作牵引，然后再向两侧继续缝合，缝合到胆管两端时，胆管内置Y管支撑引流，也要缝合固定到胆管粘膜上，从肠管潜行引出。再继续缝合吻合口前壁。 胆管Y形肠管“四针缝合法”吻合：适应于高位损伤，切除胆总管、肝总管及左右肝管均被部分切除，远端已回缩，左右肝管相距较大，不能整形成一个开口，可分别于空肠Roux-en-y吻合。左右肝管稍加修整。鉴于左右肝管直径较小，应根据胆管断端口径大小，分