胆道疾病讲课-lidesen.ppt

Diseases of the Biliary Tract 解 剖 肝外胆道 胆总管 长：7-9cm，直径：0.6-0.8cm，1cm病理分段：十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁段 胆囊 长：8-12cm 宽：3-5cm 壁厚：≤0.3cm 分底、体、颈三部 胆囊管 长：2-3cm，直径：0.3cm 解 剖 肝外胆道 左右肝管 左：2.5-4cm, 右：1-3cm 肝总管 长：2-4cm, 直径：0.4-0.6cm 与肝动脉、门静脉前后、分叉关系。 解 剖 胆管、门静脉和肝动脉的关系 解 剖 胆囊三角(Calot三角): 由胆囊管、肝总管、肝下缘围成的三角区。 肝右动脉、胆囊动脉、副右肝管经过。 胆道手术，辨认此三角区解剖结构有重要意义。 胆道系统的生理功能 胆汁的分泌、成分和功能：分泌：肝细胞、胆管细胞, 量? 成分：97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂 ……功能：? 胆道系统的生理功能 胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌功能 “白胆汁”：胆囊管梗阻、胆色素被吸收、粘膜分泌粘液增加。 解剖生理概要重点内容 胆管、门静脉和肝动脉的关系 胆总管: 直径：0.6-0.8cm，1cm病理 胆囊三角(Calot三角)：？ 胆汁的功能：？ 胆固醇、胆红素的溶解 胆囊生理功能：？ 特殊检查 超声检查：首选 检查胆囊结石：强回声光团+声影 鉴别黄疸原因：胆管扩张 诊断其他胆道疾病：炎症、肿瘤 术中B超检查：干扰小 特殊检查 放射学检查 腹部平片： 15％显影，瓷化胆囊，胆道积气 口服胆囊造影 PTC ：黄疸鉴别、PTCD ERCP：乳头部病变、定性诊断、造影 CT、MRCP 本节重点内容 胆道疾病的首选检查方法 B超、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRCP 胆石病 常见病、多发病 结石分类 胆固醇结石 ：80%位于胆囊 胆色素结石：主要发生于胆管 混合性结石：胆囊60%、胆管40%X线检查常可显影 胆囊结石 结石性质 发病年龄、性别 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) 发病机制： 胆汁胆固醇过饱和 促成核因子：分泌粘液糖蛋白 胆囊功能异常：收缩能力降低，胆汁淤滞 胆囊结石 临床表现： 静止性结石（20％- 40％ ) 有症状性结石 胃肠道症状：常被误诊为“胃病” 胆绞痛 Mirrizi 综合征 胆囊积液 其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、癌变。 胆囊结石 诊断 病史体征 影像学确诊: 首选B超 诊断率96%以上强回声光团+声影+移动性. CT、MRCP、口服胆囊造影 胆囊结石 治疗 首选胆囊切除 指征：有症状、有并发症 无症状者，可观察，其手术指征为： 口服胆囊造影胆囊不显影（胆囊无功能）、结石较大(超过2-3cm)、瓷化胆囊、老年人心肺功能障碍、合并糖尿病已控制 胆囊结石 治疗 手术方法 开腹手术 腹腔镜手术 非手术治疗：碎石、溶石、排石。 胆囊结石治疗腹腔镜胆囊切除术禁忌证 疑有胆囊癌 合并原发胆管结石及胆道狭窄 肝硬化并门脉高压 凝血机制障碍及出血倾向 腹腔严重感染及腹膜炎 妊娠合并胆石症 Mirizzi综合征 合并胆肠瘘 严重心肺功能障碍不能耐受全麻 腹腔广泛严重粘连 不易建立人工气腹 胆囊结石 治疗 术中胆管探查指征 术前术中发现胆管结石 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 术中触及胆管有结石、蛔虫或肿块 胆管扩张1.0cm 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样颗粒 胆管结石 原发性：胆色素或混合性结石 继发性：胆固醇结石 肝外胆管结石：CBD远端 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见 肝外胆管结石 病理：梗阻+感染 胆管梗阻：不全性、完全性近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞 继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎 肝外胆管结石 临床表现：取决于有无感染及梗阻 Charcot 三联症 腹痛：部位、性质 寒战高热：驰张热 黄疸：间歇性、波动性影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊 体征：胆囊肿大、肝区叩痛、腹膜刺激征 肝外胆管结石 实验室检查： WBC、Bilirubin、ALT、GGT、AKP 影像学检查： B超 首选 CT、MRCP PTC ERCP 肝外胆管结石 诊断 Charcot三联症+实验室、影像学检查 鉴别 壶腹癌和胰头癌 肾绞痛 肠绞痛 肝外胆管