失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者预防跌倒管理中的应用分析-护理学专业论文.docxVIP

4.2 对策（建议）32 4.3 研究不足与展望32 参考文献34 附录38 致 谢45 在学期间承担/参与的科研课题与研究成果 46 个人简历47 山西医科大学硕士学位论文 山西医科大学硕士学位论文 失效模式与效应分析及“5E”伤害预防策略在住院患者 预防跌倒管理中的应用研究 中文摘要 目的： 澄清住院患者跌倒的风险因素，建立基于失效模式与效应分析（Failure Mode and Effect Analysis，FMEA）及“5E”伤害预防策略的“住院患者预防跌倒管理流程”并评价 其实施效果。 方法： 通过回顾性分析太原市某三级甲等综合医院 2008 年至 2013 年 39 例住院患者跌 倒不良事件的相关信息，澄清住院患者跌倒的风险因素。应用失效模式与效应分析的 方法，成立预防跌倒管理小组，分析现行预防跌倒管理流程，筛查出关键失效模式， 结合 WHO 推荐的“5E”伤害预防策略（即教育预防策略、环境改善策略、工程策略、 强化执行策略和评估策略）对“住院患者预防跌倒管理流程” 进行再造。将再造流程 应用于临床实践中，比较实施前后关键失效模式的风险危急值（risk priority number， RPN）、高风险住院患者的跌倒发生率。 结果： 1.通过对 39 例跌倒患者的相关信息进行统计分析，其中 53.9%的系 70 岁以上高 龄患者，二级护理的患者达到 84.6%，有家