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护理病案讨论 一般资料 谢杨 男 62岁 汉族 农民 小学文化 体重55公斤 身高166cm 2013-11-18入院 病情介绍 主诉：反复发作右上腹疼痛10+天 体征：神志清楚，痛苦表情，步入病房，强迫体位，查体合作， 查T38.6℃，P92次/分，R23次/分，BP163/93mmHgh，全身皮肤巩膜无黄染，心率92次/分，心律齐，听诊两肺呼吸音清晰，腹部平坦，上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy氏征阳性，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱，四肢活动自如。 既往史：无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。 生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。饮食喜咸食及高脂肪饮食，6年来反复发作致疾病逐渐加重，发病时不能从事农活，需要家人照顾，但生活自理。 心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。 辅助检查： ：心电图正常，随机血糖：5.9mmol/L， B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊前后径2.5cm，壁厚0.3cm，囊内查见直径约0.8cm左右的强回声团，后方伴有声影，并