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凶险性前置胎盘 目的和要求 掌握凶险性前置胎盘的诊断 掌握凶险性前置胎盘的病因 熟悉手术风险及处理 患者女性，32岁，已婚,1-0-1-1,2011年行“剖宫产术”。 因“停经32+3周，阴道流血1小时。”入院。 体检： 宫底高28 cm，腹围112 cm，先露头，衔接入盆，宫缩无；阴道内诊：未查，胎心 140次/分，估计胎儿体重2000克。 辅助检查：NST(2018年09月23日本院)：有反应。胎儿胎盘羊水B超2018年09月19日 本院：单活胎，臀位，双顶径82mm，股骨径59mm，胎盘附着子宫前后壁，胎盘下缘覆盖宫颈内口，羊水指数148mm。 病史特点（Medical history characteristics） 辅助检查 盆腔MR：完全性前置胎盘；胎盘植入可能。矢状位示胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层间隙消失，腹内肠管明显受压改变，部分小肠与子宫外壁分界不清；膀胱充盈可，肠腔受压推移改变，盆腔未见积液。 B超： 胎盘：位于子宫前壁、后壁，厚约49mm，胎盘完全覆盖于宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层间局部分界欠清，目前宫颈管长度约31mm。 诊断 1.孕3产1孕32+3周臀位先兆早产 2.臀位 3.妊娠合并子宫瘢痕 4.凶险性前置胎盘 诊疗经过 完善相关检查后，予地塞米松针促胎肺成熟及硫酸镁针抑制宫缩、蛋白琥珀酸铁口服液补铁等对症处理。 2018-09-26凌晨5:30患者突发出现阴道大出血，评估出血量约1000ml左右，考虑产前大出血、凶险性前置胎盘，迅速建立静脉通路、备血、完善术前准备及新生儿抢救准备。在急诊下行“子宫剖宫产术（双切口）+双侧子宫动脉结扎术+Blych缝合术+子宫胎盘植入组织切除修补术” 手术记录   1.取仰卧位，腹壁切口。2.皮肤及皮下组织止血。3.腹直肌前筋膜及腹直肌：前筋膜纵切，腹直肌松。4.腹膜：色泽粉红，薄，纵切。5.入腹腔所见：子宫孕周大，色泽红润，位置右旋，疤痕位于子宫下段，膀胱与子宫下段部分粘连，周边见迂曲扩展静脉遍布。腹水20 ml，色清。6.子宫体部切口：避开子宫血管迂曲扩张部分，横向切开子宫体部肌层。7.切口下所见：其下见胎盘组织，穿透胎盘组织，钝性分离延长切口约11 cm，刺破羊膜囊后见羊水清，量约800 ml。8.胎儿娩出方法：吸引器吸羊水后，于06时15分以LSA位助娩出一2000克活男婴，清理呼吸道后1分钟Apgar评分3分，断脐后交台下助产士及儿科医师处理，立刻予呼吸囊加压给氧并气管插管、胸外按压，5分钟Apgar评分9分，新生儿转儿科进一步诊治，具体见新生儿抢救记录，对产妇预防性使用抗生素。9.子宫体部切口缝合：用0号可吸收线连续双层缝合子宫切口。逐渐分离膀胱及子宫下段粘连处，并结扎双侧子宫动脉，用无菌压脉带捆绑子宫下段帮助止血。 手术记录 10.子宫下段切口：子宫体部注射缩宫素10U及安列克-卡前列素氨丁三醇针促进子宫收缩，横向切开子宫下段切口，钝性分离延长切口10cm左右。11.胎盘：胎盘胎膜不能自娩，徒手剥离胎盘胎膜，见胎盘与子宫下段分界欠清，难以剥离，出血较多，考虑胎盘植入，大小约10*3cm左右，立刻用组织剪剪除胎盘植入部位子宫下段组织，创面缝扎止血，切口予修剪塑形，清理宫腔，并于子宫下段放置1953止血纱布2块，剥离胎盘大小为18*18*2 cm，重350克，脐带长60cm，附着于胎盘中央。12.用0号可吸收线连续双层缝合子宫下段切口，膀胱反折腹膜不缝合。宫缩欠佳，再次予安列克-卡前列素安丁三醇针促进子宫收缩，同时行改良B-lynch缝合术。13.检查附件：探查双侧附件未见异常，阔韧带静脉曲张。13.腹壁各层缝合：查无出血，清点器械、敷料如数，逐层关腹，皮肤皮内缝合。14.术中输注红细胞悬液8U、新鲜冰冻血浆500ml、普通冰冻血浆450ml，冷沉淀凝血因子6U，患者术中总入量4506ml，尿管通畅，尿色清，尿量350ml，出血2000 ml。 术后诊疗 术后患者气管插管，呼吸机辅助通气，转入ICU后输红细胞悬液2单位，予头孢呋辛针1.5静滴每日两次联合奥硝唑针0.5静滴每日两次预防腹腔及手术部位感染，缩宫素针10单位肌注每日两次、5%葡萄糖针500ml+缩宫素10单位静滴维持促进子宫收缩，米索前列醇片2片塞肛每日两次局部止血治疗，辅以艾司奥美拉唑针护胃、氨溴索针化痰以及补液支持等对症治疗。2018-09-26 15:30拔除气管插管。(2018-9-26)查生化B：白蛋白：24.7g/L，输白蛋白针20g。2018-09-27患者氧饱和度维持在95%以上，生命体征平稳，转入产科，目前头孢呋辛针1.5g静滴2/日联合奥硝唑100ml静滴2/日抗感染，予气压泵治疗预防术后血栓形成，促宫缩及补液支持治疗。 凶