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失血性休克复苏治疗进展及评价 解放军总医院第304临床部 林洪远 背景 失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤外科学不懈研究的问题。 近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生给予密切关注和重视。 失血性休克复苏治疗的历史回顾 经典复苏方法和目标 “经典”复苏方法始于二十世纪60年代中期，其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范： 一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。 快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。 以提升血压至正常范围为基本复苏目标。 此策略被称作“stay and treat”。 对经典复苏方法的挑战 1994年，美国学者Bickell发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了10余年的讨论和研究。 复苏方法是否需要改变？如何改变？ 有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoop and run 或延迟复苏delay resuscitation）。 但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度： 不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员； 不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡； 上述看法得到了实验研究的有力支持。 临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好 根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。 此被称作“treat and run” 新复苏策略有待回答的问题 可允许性低血压的范围？（时间？药物？） 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？ 对使用新复苏策略的限制 死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。 脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。 伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内，是脑血流量最低的期间。 因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，MAP不得低于90-110mmHg。 复苏液体的种类及评价 晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（3：1-10：1），组织水肿重。 胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿。 对胶体液的评价 白蛋白：来源于人体。5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0。半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。 右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa 10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa 6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。 明胶（Gelatin）：扩容指数1.0，半衰期＜3h，过敏发生率0.05-10%。 HES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有两种制剂：6% HES，扩容指数1.5；10% pentastarch，扩容指数1.0-1.3。半衰期10h-数天，过敏率0.1%。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制剂（130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善。 关于晶、胶体复苏效果的争论 晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者对危重病人总体的预后有明显差异（SAFE）。 液体的恰当选择 晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用： 晶体为开始复苏的首选及主要选择（Ⅱ类证据）； 胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（Ⅲ类证据）； 从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（Ⅱ类证据）。 （Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center） 关于输血问题 对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。 问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列弊病而使输血治疗受到限制： 免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质。 资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。