医疗卫生体制改革的国际经验——世界二十国（地区）医疗卫生体制.pdf

国务院发展研究中心研究员 中欧国际工商学院宝钢经济学教席教授 如何能够在社会力所能 的范围内为社会成员提供与社会经济 水平相适应的医疗保障 是每一个现代国家都必须面对的问题 而 根据世界各国社会医疗体系发展的历史看 妥善地解决这一问题有 相当大的难度 对于我们这样一个后进国家来说 就必须认真研究 各国的经验和教训 取长补短 存利去弊 建立符合于我国国情的社 会医疗体系 任何一种社会医疗体系 都包含两个既有关联又相区别的组成部分 一个是医疗费用的筹措 即由谁来支付医疗费用 病家自理 由商业保险 机构支付 还是政府给予补助 另一个是医疗服务的供给 即由谁来提供 医疗服务 由各类医疗机构通过市场提供 还是由政府的公立医院直接 以实物形式提供 以上两方面各有自己的难点 需要选择恰当的方法去 解决各自的特殊问题 在分析一个国家的医疗体系时 必须把这两个方 面区别开来 分别加以考察 在我看来 过去若干年来 我国医改纷争不 已 难以找到较多人同意的答案 一个重要的原因就是把二者混为一谈 希图用一个办法 例如政府或市场来同时解决这两个问题造成的 序 一 第二次世界大战结束以来 一些国家由政府为全国居民建立了全民 享有的公共医疗保险 公共医疗保险制度体现了现代社会以人为本的普 世价值观 而且具有节约管理费用的优点 但各国的实践经验也表明 医 疗费用完全由公共机构承担 容易助长医疗费用无节制的增长 而且政府 垄断的保险机构容易滋生官僚主义行为和低效率 因而主张允许商业保 险公司进入医疗保险市场 此外 由个人承担部分医疗费用的医疗保险 计划对于控制医疗支出的无节制增长能够产生积极作用 与此同时 由公共机构免费提供医疗服务也会造成服务供给难以满 足无限增长的需求难题 因此在事实上 利用市场上在服务质量和价格 方面展开的竞争改善医疗服务 已成为世界性的趋势 然而 医疗服务市 场的突出特点是信息不对称 疾病的诊断 治疗需要专业知识 供给方 医院 医生 在医疗市场中具有垄断优势和信息优势 需求方 病人 通常 缺乏必要的医疗知识 对于祛病延年却有迫切的要求 虽然病人可以选 择医生和医院 但对疾病的治疗主要还是由医生决定 当然 政府对医疗 服务提供的监管也必须加强 强化市场竞争与加强政府监管并重 走向 有管理的市场化 是全球医改特别是医疗服务提供体制改革的大趋势 把医疗费用筹措和医疗服务提供这两个维度综合起来观察 可以把 世界各国的医疗卫生体制大体上划分为四种模式 一是以英国为代表的 国家医疗保障模式 其特点是 政府以税收 序 一 方式筹集资金 直接组建医疗机构 或对已有的医疗机构进行国有化 免 费向全民提供包括预防保健 疾病诊治和护理等一揽子卫生保健服务 由于在这种模式下政府的医疗支出成倍增长 待诊待治时间过长 医疗质 量不高 英国在 年以后对这种政府全包的体制做出了一些改进 允 许私立医院进入医疗服务市场和吸引私人资本投入医疗投资项目 二是以德国为代表的 社会医疗保障模式 资金来源于雇员和雇主 按比例强制性缴纳的保险费 税 国家适当给予补贴 基金的设立按社会 职业确定并相互独立 基金管理方式是实行社会与个人之间结成伙伴关 系的自治或半自治的模式 在政府和医生组织 基金和医生组织之间 或 以上三者之间进行集体谈判签订协议 由政府批准或备案并最终由政府 出面直接监管或委托监管 三是以新加坡为代表的 个人储蓄医疗保障模式 依据法律规定 强制性地以家庭或个人为单位建立医疗储蓄基金 用以支付日后患病所 需医疗费用 新加坡医疗服务的分工比较明确 初级卫生保健主要由私 立医院 开业医师 公立医院 联合诊所提供 而住院服务则主要由公立 医院提供 四是以美国为代表的 混合型医疗保健模式 其特点是 联邦政府 向 岁以上的老人提供的 医疗保健 向低收入家庭提供的 医疗救助