第二章第一节胃食管反流病.ppt

一过性食管下括约肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation,TLESR) * GERD的临床表现：GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症的疾病，分为食管综合征和食管外综合征。食管综合征又包括症状综合征和食管损伤综合征。症状综合征 由典型反流症状和反流相关胸痛组成。食管损伤综合征包括反流性食管炎、反流性狭窄、Barrett食管和食管腺癌。食管外综合征与GERD明确相关的有反流性咳嗽、反流性喉炎、反流性哮喘、反流性牙侵蚀；可能与GERD相关的有咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎。 * * * 维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施，用最小的剂量达到长期治愈的目的，治疗应个体化。 胃食管反流病是一种慢性疾病，停药后半年的食管炎与症状复发率分别约为80%和90%，故经初始治疗后，为控制症状、预防并发症，通常需要采取维持治疗。 目前维持治疗的方法有三种：维持原剂量或减量、间歇用药、按需治疗。 维持原剂量或减量：维持原剂量或减量使用PPI，每日一次，长期使用以维持症状持久缓解，预防食管炎复发。 间歇治疗：PPI剂量不变，但延长用药周期，最常用的是隔日疗法。三日一次或周末疗法因间隔太长，不符合PPI的药代动力学，抑酸效果较差, 不提倡使用。在治疗过程中，若症状出现反复，应增至足量PPI维持。 按需治疗：按需治疗仅在出现症状时用药，症状缓解后即停药。按需治疗建议在医师指导下，由患者自己控制用药，没有固定的治疗时间，治疗费用低于维持治疗。 内镜检查 诊断RE和Barrett食管的一线方法 重要性——可以排除其他器质性疾病 RE洛杉矶分级 A级：黏膜破损长径5mm B级：黏膜破损长径5mm，但病灶间无融合 C级：黏膜破损融合食管周径的75% D级：黏膜破损累及食管周径 75% RE洛杉矶分级 Barrett食管 内镜下发现橘红色黏膜上移超过胃食管交界 （EGJ ） 岛状、舌状、环状分布 内镜下染色有利于诊断 活检确认有肠化生即可诊断 Barrett食管 食管pH监测 确诊酸反流的手段，能反映昼夜酸反流情况 可定性有无酸反流，但缺乏形态学认定 敏感性95%，特异性96% 阴性结果不能排除GERD的诊断 Bravo无线便携式pH监测系统可记录48～72小时酸反流情况，增加诊断的阳性率 食管pH监测 其他检查方法 24小时胆汁监测 连续监测食管内的胆红素 核素检查 口服核素标记液体300ml后平卧位检测 食管测压 正常LES压力为10～30mmHg 如＜6mmHg，则易于反流 其他检查方法 食管内阻抗测定 可鉴别液体、气体或混合反流 可辨别弱酸反流与非酸反流 食管滴酸试验 确定症状是否与食管对酸过于敏感有关 食管吞钡检查 可发现重度食管炎、狭窄及食管裂孔疝 【诊断和鉴别诊断】 诊断 内镜下食管炎、除外其他原因——RE 有典型的烧心、反流症状，无内镜下食管炎，但食管pH检测阳性——NERD 食管外综合征的诊断 内镜、食管pH、PPI试验——综合判断 病理生理分析 食管动力、LES压力、酸或非酸反流 有无食管裂孔疝、食管高敏感性等 心理、行为、生活方式等影响因素 质子泵抑制剂试验性治疗 Proton pump inhibitor test, PPI test 方法：标准剂量PPI口服，每天2次，1～2周 如服药后症状缓解，则PPI试验阳性 该试验敏感性78%、特异性54% 有助于无内镜下食管炎或未行内镜检查的患者的诊断 鉴别诊断 烧心、PPl试验无效——须鉴别 功能性烧心、非酸反流 胸痛——应与冠心病鉴别 吞咽困难——须鉴别 食管运动紊乱、食管癌、贲门失弛缓症、 嗜酸性粒细胞性食管炎 内镜下食管下段炎症和溃疡——须鉴别 真菌感染、药物、克罗恩病、结核或白塞病等 症状不典型患者——应排除原发性咽喉或肺部疾病 NERD与功能性烧心的鉴别 烧心 内镜下无反流性食管炎表现 食管酸暴露过多 食管酸暴露正常 症状与酸反流相关 症状与酸反流无关 PPI试验治疗有效 PPI试验治疗无效 假定诊断：NERD相关性烧心 功能性烧心 GERD的治疗目的 解除症状(symptom-free) 愈合食管炎 预防并发症 提高生活质量（QOL） 【治疗】 一般治疗 药物治疗 内镜下治疗 抗反流手术治疗 并发症治疗 胃食管反流病治疗推荐流程图 注：初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周； 维持治疗：分原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗三种。 快速缓解症状 治愈食管炎 初始治疗 维持治疗 巩固疗效 防止复发 最常用、最有效的方法质子泵抑制剂 (PPI) 最小的剂量达到长期