急性重症胰腺炎腹盆壁受累的CT、MRI表现及其解剖基础.docVIP

急性重症胰腺炎腹盆壁受累的CT、MRI表现及其解剖基础 詹先进唐光才 (泸州医学院附属医院放射科 四川 泸州646000) R445 A 2095-1752 (2015) 12-0350-03 急性胰腺炎是临床常见、多发的急腹症之一，是一个可使全身多系统、多器 官受累的疾病［1-2］,尤其是急性重症胰腺炎，来势汹、进展快、累及范围广而备 受影像、临床医师关注。在急性重症胰腺炎发作时，除了胰腺木身改变以外，炎 症可以向腹膜腔及腹膜后间隙扩散［3?4］,导致胰周及腹膜后间隙、腹腔改变，也 可以累及呼吸系统、神经系统及心血管系统等［5-6］o在实际工作中，我们发现相 当部分急性重症胰腺炎病例可以不同稈度的累及腹壁、盆壁结构，其对评估胰腺 炎严重程度、扩散范围及预后有较重要的临床意义，同时腹膜后间隙解剖结构因 素与腹壁受累情况密切相关。笔者就急性重症胰腺炎腹盆壁受累的CT、MRI表 现及其解剖基础做一综述。 急性重症胰腺炎累及腹壁的机理 急性水肿性胰腺炎，病变轻，多局限在体尾部，渗出较少，同时有胰腺被膜、 腹膜后筋膜的阻扌肖，多不会累及腹壁组织。急性重症胰腺炎时，胰液中的各种酶 被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血、水肿甚至出血、坏死, 突破胰腺被膜、腹膜后筋膜的防线，从而累及腹壁组织。此类病人早期可出现休 克，后期可因坏死组织乂因继发感染，在腹膜后网膜囊或游离腹腔形成脓肿。 急性重症胰腺炎累及腹壁的途径 急性重症胰腺炎扩散至腹膜后的途径包括［7-8］ (1)K腺炎时通常先侵入肾旁 前间隙，破坏此间隙的筋膜间隔后，再向肾旁后间隙纵深处蔓延，向外侧扩散到 升降结肠后及周围直至胁腹部的脂肪间隙，沿腹壁脂肪间隙向前腹盆壁延伸。⑵ 因胰酶破坏筋膜或病灶肓接通过筋膜薄弱处而导致跨筋膜扩散，使肾前筋膜受累 并使肾后筋膜及锥侧筋膜受累导致腹壁受侵。 由于盆腔腹膜外间隙与腹膜后间隙存在交通，急性胰腺炎的渗液向下扩散沿 腰大肌筋膜流注至骼窝而累及盆壁，其至腹股沟区域、精囊、阴囊等。 3 ?急性重症胰腺炎累及腹壁的临床表现 急性重症胰腺炎腹膜后坏死组织感染可出现腰部皮肤水肿、发红、和压痛。 少数严重病人可因外溢胰液经腹膜后途径渗入皮下造成岀血。在腰部、季肋部和 下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-Turner征，若出现在脐周，称Cullen 征[9]。此吋患者往往病情严重，甚至出现休克。 4.胰腺炎累及腹壁的影像表现 4.1腹部CT扫描研究证实，CT在判断急性胰腺炎的炎症扩散途径方面具 有非常重要的临床意义[10-11]o目前多采用多排螺旋CT扫描。扫描范围从膈 顶至盆底。增强扫描时，采用非离子型对比剂80-100ml,经手背或肘前静脉用 高压注射器静脉注入，注射流率3.0-3.5ml/s,分别于注射对比剂后25、70、200s 行肝动脉期、门静脉期和延迟期扫描[12-14]o 4.1.1 CT图像窗技术选择:CT窗技术的合理选择对于病灶发现是至关重要的。 张瑾等[15]CT采用窗宽为300?420 HU,窗位为20?50 HU,胰腺及其下方层面 所用窗宽较胰腺上方层面为宽，以利于显示和观察腹壁的改变。 4.1.2胰腺炎累及腹壁的CT表现自Meters[16]ffi对AP产生Cullen征和 Grey-Turner征的影像学研究中曾提及腹璧可以出现水肿现象以来，Ghiatas[17] Fujiwara[18]等也分别描述了急性胰腺炎腹壁改变的CT表现。国内张瑾[15]等报 告131例膜腺炎累及腹壁的有59例，其分布范围及发生率统计如下 受累部位及分布后侧胁腹壁55例(93.2%),前腹壁3例(5%),腰紙正 中皮下39例(66.1%)；双侧同时受累12例(20.3%),左侧受累38例(64.4%), 右侧受累9例(15.3%)；肾旁后间隙并腹壁异常41例(69.5%),左侧受累37 例(90.2%),右侧受累4例(9.8%)； 腹壁异常CT征象包括腹壁脂肪密度增高43例(72.9%),脂肪层内条索状 或斑片影38例(64.4%),腹壁肌肉肿胀31例(52.5%),腹壁肌间隙模糊不清 31例(52.5%),腹壁皮肤局限性增厚17例(28.8%),腰紙正中皮下片状或线样 密度增高影39例(66.1%)o 詹先进［19］等人分析报告62例膜腺炎累及腹壁的CT表现，在腹壁受累的发 生部位、分布范围、累及深度、异常密度影形态及轮廓、密度特征等与张瑾［15］ 等报告文献相似，同时发现腹壁异常CT密度影范围大于临床查体所见Cullen征 和Grey-Turner征范围，并发现左侧肋腹壁小脓肿1例。CT增强扫描多呈斑点状、 线条状、片絮状轻至中度异常强化，1例小脓肿壁呈中度完整环形强化。急性水 肿性胰腺炎常常仅累及胰腺实质、胰腺包膜