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心肌梗死及其并发症的超声诊断思路 湘西州人民医院超声科 王凯 定义及临床表现 定义：心肌梗死（MI）是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。 临床表现：剧烈而持久的胸骨后或心前区疼痛，可向左上臂、肩、背部放射，伴恶心、呕吐、大汗淋漓和呼吸困难等；休息或用硝酸酯类药物不能完全缓解。可并发心律失常、休克或心力衰竭。多发生于中老年人。部分患者发病前有附加诱因。既往史包括冠心病、高血压、糖尿病、外科手术史等。 分类 心电图表现：非ST段抬高型心梗（NSTEMI） ST段抬高型心梗（STEMI） 范围和深度：心内膜下心梗、透壁型心梗 心电图表现 ST段抬高型心梗： 病变时间短，血管狭窄程度多较轻，多为单支病变，侧支循环少，冠脉完全闭塞，血栓为红色血栓，梗死面积大，心肌酶指标水平远超正常值。 非ST段抬高型心梗： 病变时间较长，血管狭窄多较重，多支血管病变率高，已建立侧支循环，冠脉非完全闭塞，血栓为白色血栓，梗死面积小。 冠状动脉侧支循环 超声心动图评估非ST段抬高性心梗的价值 国内一项研究表明：以冠状动脉造影为金标准，二维超声心动图以左心室节段室壁运动异常诊断NSTEMI的敏感性、特异性、准确率分别为：51.52%、50.00%、51.47%。结论：二维超声心动图检测NSTEMI的敏感性不高。 急性ST段抬高性心梗的临床诊断 临床评估 病史采集：重点询问胸痛和相关症状。 体格检查：生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音。 实验室检查 心电图：ST段弓背向上抬高，可伴病理性Q波。 血清心肌酶：最特异和敏感的指标2~4h升高，10~24h达峰值。 影像学检查：超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断。 急性ST段抬高性心梗的临床诊断 2015年中华医学会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中明确指出：症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 本院胸痛中心对于明确诊断STEMI的患者不等待超声心动图检查结果。 超声心动图对于诊断STEMI的地位和价值 超声心动图有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。 鉴别诊断：主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞等引起的胸痛。但这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。 危险分层：超声心动图可了解心肌心肌损害的范围，还可了解血流动力学异常和机械性并发症。 心肌梗死的超声诊断的重点和难点 标准化心肌分段 （标准切面、心肌分段命名及定位、心肌分段区冠状动脉分布） 心肌梗死的并发症 鉴别诊断 冠状动脉解剖 冠状动脉解剖 黄色的是左冠脉主干（LCA） 绿色是前降支（LAD） 棕色是回旋支（LCX） 红色是右冠状动脉（RCA） 冠状动脉解剖 黑色的是左冠脉和右冠脉的止点，都叫左室后支（PL） 冠状动脉解剖 紫色的是后降支（PDA），分布于靠近后室间沟的左、右心室膈面。供应后间隔血供。 冠状动脉解剖 蓝色的是右室前支，由前降支和右冠脉分别发出，供应一部分右室前壁。 粉色由左旋支和右冠脉发出，分别在心脏的左缘和右缘，所以叫左缘支和右缘支，分别供应左右室侧壁。 冠状动脉解剖 蓝白相间的，由上面夹角发出的是对角支（D），下面由前降支发出的是左室前支，供应左室前壁和前外侧乳头肌。 冠状动脉解剖 主要分布全图：前降支和后降支形成一个环包绕室间隔，分出的灰白色是室间隔支，前2/3由前降支供血，后1/3由后降支供血。 心梗定位——异常Q波出现的导联定位标准 标准化心肌分段 心肌缺血是节段性室壁运动异常（RWMA ）的病理生理学基础。 RWMA是超声心动图诊断心肌缺血敏感和特征性指标，为便于RWMA的定位和定量分析，人为的将左室壁分为若干节段。 超声心动图左室壁17节段分段法 心肌首先沿左室长轴，将左心室壁分为三段，产生出左心室三个环状短轴切面，分别： 基底段：从二尖瓣环至乳头肌顶部 中间段：即乳头肌段 心尖段：乳头肌下缘至心尖 超声心动图左室壁17节段分段法 再参考左室长轴和短轴360°圆周，将基底段和中间段按每60°划分为一段（1-12段），心尖段按每90°划分为一段（13-16段），心尖顶段是心尖顶部没有心腔的区域（17段）。 心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-基底段） 心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-中间段） 心肌分段与冠状动脉的关系（左室短轴-心尖段） 各切面心肌分段 心尖四腔心切面心肌分段 心尖五腔心切面心肌分段 左室长轴切面心肌分段 心尖两腔心切面心肌分段 检查方法（二维） 目测法： 实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否存在局部室壁运动减弱、消失、反常运