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附件三第次孕前健康照教指表第前孕第申需附表影本明生所承人章避免重申基本料由填姓名出生日期年月日身分字外籍人士照地址方式手住家目前是否有接受社福利助情可否中低收入助低收入助特殊境遇家庭助少生活助目人其他有下列情之孕女未婚孕女身心障孕女其他健康行您目前是否吸菸否偶或酬才吸平均一天吸一包菸支以下平均一天吸一包菸以上您是否特注意二手菸的境否是遭境有二手菸您目前是否喝酒否偶或酬才喝常喝您是否嚼榔否偶或酬才嚼常嚼您是否曾使用毒品否是去一月是否常被情低落或感未有希望所困去一月是否常事物失去趣或做事有愉感本料用
附件三-1
第1次孕婦產前健康照護衛教指導記錄表(第17週前) (懷孕週數，第 週)
（1.申領時需附記錄表影本證明；2.衛生所承辦人蓋章為憑，避免重複申領。）
基本資料
由
準
媽
媽
填
寫
姓名
出 生 日 期
______年____月____日
身分證字號
(外籍人士護照號碼)
聯絡地址
聯絡方式
手機: 住家:( )-
目前是否有接受社會福利補助情況:(可複選)
0.否，□1.中低收入戶補助，□2.低收入戶補助， □3.特殊境遇家庭補助，□4.兒少生活補助（項目：____；人數：＿）
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