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感染症票感染性胃炎者氏名方法来所受付日年月日口役受付者施名高障害童学校医他施住所生所生日年月日症者数定数在籍者数症者数利用者利用者重症度入院名重症危名死亡名症状特咽痛血呼吸器症状咳痰呼吸器症状喘息拍腹痛吐心尿量下痢便水便粘液血便神症状力常他疹汗色臭痛意障害受状受人数人医名果食状食弁当外食水物残食有行状行事旅行海外渡航者入浴保健所保健所入生状表送付依施入返信依表施用合送所内果施当面表施取送付依食品生担当保健所息考方例新生日息等集行事予定有月日予定施消毒方法次素酸他吐理方法有理有保者家族周知医嘱医相
感染症連絡票(感染性胃腸炎)
連絡者氏名
方法
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来所
受付日
年 月 日 時
連絡窓口
役職:
受付者
施 設 名
(高齢?障害?児童?学校?医療?その他)
電 話
F A X
施 設 住 所
発 生 場 所
発生日時
年 月 日 時
発症者数
/定数
在籍者数
発症者数
クラス?階別など記載
利用者
職員
利用者
職員
重 症 度
入院( 名) 重症?危篤( 名) 死亡( 名)
症状の特徴
□発熱 □咽頭痛 (血圧) /
□呼吸器症状( 咳 痰 呼吸器症状 喘息 ) (脈拍)
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