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患者氏名患者中文中国造影票年月版增强检查问诊表造影票患者姓名患者氏名出生日期生年月日年年月月日日年龄年岁性别性男男女女在使用造影剂的检查前需要确认您的身体情况请回答下列问题造影用行方体状以下答请在符合的项目上划勾到目前为止是否接受过使用造影剂注射点滴的检查今造影注射点滴用受否是检查尿路造影尿路造影胆道造影胆道造影血管造影血管造影检查其他的造影检查他造影那时是否有过不良反应副作用否是发疹疹瘙痒恶心吐呕吐吐头痛痛其他他是否有过因口服药或注射药而引起身体不适的情况注射具合否是药物名称品名以前是否被诊断
患者氏名:
患者ID: 中文/中国語
造影CT検査 問診票 2018年3月版
CT增强检查 问诊表 /造影CT検査 問診票
患者姓名
/患者氏名
出生日期
/生年月日
年/年 月/月 日/日
年龄/年齢
岁/歳
性别/性別
□男/男
□女/女
在使用造影剂的检查前,需要确认您的身体情况。请回答下列问题。
/造影剤を用いる検査を行うにあたり、貴方の体の状態を確認します。以下の質問に答えてください。
请在符合的项目上划勾。/あてはまるものにチェックしてください。
1. 到目前为止,是否接受过使用造影剂(注射/点滴)的检查?
/今まで、造影剤(注射/点滴)を用いた検査を受けたことがあり
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