特殊情况下的输血治疗课件.ppt

* * * * * * * * * 现在让我们来关注失血量1000ML左右时,为维持正常血容量,何种扩容液体最佳。 首先，我们知道下列各种类型液体都可用于扩容。 ....... 有几点是明确的。全血可能是最早使用的扩容液体。晶体的单价最便宜。而白蛋白溶液曾经是扩容治疗中公认的“金标准”。人造胶体由于由大分子物质组成,能维持血浆中白蛋白的胶体渗透压作用,具有与血浆扩容相当的效果,从而被称为代血浆. * 为什么诺其的应用领域拓展如此之广？因为诺其的止血效果确实非常神奇。 我们先回顾一下传统的内外源性凝血瀑布模型。随着医学发展和实验室技术的提高，人们逐渐发现传统“瀑布”模型不能准确的反应人体内凝血过程并预测临床出血情况，两条途径中不同成份缺乏会导致截然不同的临床结果（如因子XII缺乏病人临床并无明显出血倾向，但因子VIII、IX、VII等缺乏病人会发生严重的出血倾向）。同时也发现两条途径并不是截然分开的，因子间存在很多交叉的相互作用。 起始阶段TF释放激活FⅦ更重要,而FⅫ的作用并非必需；复合物 (FⅦa-TF, FⅩa-FⅤa, FⅧa-FⅨa) 粘附到细胞（血小板）膜上。凝血过程新的认识——Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832 在此基础上提出了以细胞为基础的凝血新模式，新模式中更加强调外源性凝血途径在病理生理过程中的作用和地位，认为外源性凝血途径是凝血的重要始动机制。 传统凝血瀑布机制的局限性： FXII 因子及HMWK缺乏的患者aPTT延长，但是临床并无明显出血倾向； FVIII及FIX因子缺乏的患者尽管外源性凝血途径是完好的，却表现出严重的出血倾向； FVII因子缺乏的患者尽管其内源性凝血途径是完好的，但临床可有明显的出血倾向。 凝血过程的经典瀑布学说——Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 XII因子缺乏患者不仅无出血表现，反而都有血栓形成倾向。对传统凝血模式的质疑——Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832 谈到任何一种止血药物的作用机制都离不开人体内正常的凝血过程，这张图大家非常熟悉，是传统的内外源性凝血瀑布模型，但是随着医学发展和实验室技术的提高，人们逐渐意识到传统“瀑布”模型不能准确的反应人体内凝血过程并预测临床出血情况，两条途径中不同成份缺乏会导致截然不同的临床结果（如因子XII缺乏病人临床并无明显出血倾向，但因子VIII、IX、VII等缺乏病人会发生严重的出血倾向）。同时也发现两条途径并不是截然分开的，因子间存在很多交叉的相互作用，在此基础上提出了以细胞为基础的凝血新模式，新模式中更加强调外源性凝血途径在病理生理过程中的作用和地位，认为外源性凝血途径是凝血的重要始动机制。 * 以细胞为基础的凝血新模式中凝血过程分为三个期： 起始期、放大期和扩展期，或者称为播散期。 新模式中更加强调外源性凝血途径在病理生理过程中的作用和地位，认为外源性凝血途径是凝血的重要始动机制。具体说就是出血发生时，血管壁损伤，TF暴露，与血液中的凝血因子Ⅶ/Ⅶa结合形成TF/Ⅶa复合物从而启动整个凝血过程。该复合物激活FⅨ及 FⅩ成为活化的FⅨ和FⅩ，FⅩa在细胞表面与FⅤa结合。FⅩa/FⅤa复合物在内皮细胞表面激活少量凝血酶原，生成少量凝血酶。在放大期，少量凝血酶激活血小板，同时也激活FVIII、FIX、FV及vWF等凝血因子，上述因子在活化血小板表面激活更多的FⅩ。凝血进入扩展期。在扩展期FⅩa/FⅤa复合物促进大量的凝血酶原转化为凝血酶，产生“凝血酶爆发”，从而使纤维蛋白原生成纤维蛋白并激活纤维蛋白稳定因子FXIII。凝血酶生成的量和速度决定了血凝块的强度。 * 诺其的作用机制主要有两个途径： 第一个是组织因子依赖途径，在血管破损处与组织因子结合，形成TF-FVIIa复合物，启动并放大正常的凝血过程 第二个是非组织因子依赖途径，在血管损伤局部，药理剂量的诺其能够在活化的血小板表面直接激活FX，可不依赖FVIII和FIX的作用，加速和加强凝血酶爆发，在血管损伤部形成稳定血凝块，达到止血效果。 需要说明的是，由于TF的暴露和活化血小板仅仅存在于血管损伤局部，因此诺其?仅仅作用于受损伤的血管局部，而不会引发全身的高凝状态，具有很好的安全性。 Pier Mannuccio Mannucci, et al. Prevention and treatment of major blood loss. N Engl J med 2007;356:2301-11. rFVII在肝脏合成，