护理部在职教育病历完整性.PPTVIP

護理部在職教育 病歷完整性 主講：林易螢 時間：101年8月1日 0800 急 診 病 歷 主訴 生命徵象 急診紀錄：由照顧者代訴，病患為何種 原因至本院求治 護士簽名欄 Admitted to 何床？ 急診order處理 急診檢驗報告單黏貼 長 期 及 臨 時 醫 囑 處理醫囑：紅筆打全勾，註記時間並簽 名 (時間及簽名不要重疊) 抗生素每次療程為七天，請用鉛筆註記使用起迄日及時間 若醫囑有開立天數，到期後則自動DC Tel order先用鉛筆寫上，蓋上醫師印章，並盡快請醫師補醫囑 夜班複核章請蓋在左側 抗生素處方簽 第一線抗生素不需填寫： Flagyl、SABS、Ketoconazole、Anti-TB、 Baktar、Ampicillin、Amoxil、Penicillin、 Oxacillin、U-save、Cleocin、Erythromycin Minocin、Neomycin、GM、Negacide 抗生素若有提前DC，需標示停用日期 體 溫 表 Data、Hospital day 請用黑線標示 40℃以上用紅筆註明： Admitted、 trans to、AAD、MBD、Expired 40℃以上用藍筆註明：抗生素使用方式