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山西省民营科技企业认定申请表 企业名称：__________________ 经济性质：__________________ 技术领域：__________________ 申请年月：__________________ 山西省科学技术厅 2001年8月制 企业名称 所属地县 企业注册部门及时间 联系电话 企业通讯地址 邮政编码 法人代表姓名 职务 职称 出生年月 毕业学校 学历 所学专业 职工总数 其中大专以上科技人员 科技人员占总人数比例 科技人员学历 科技人员分类 总计 本科以上 大学 大专 总计 高级职称 中级职称 初级职称 注册资本（万元） 投资总额（万元） 资本总额 其 中 固定资产 流动资金 创办单位投资 单位借款 社会集资 个人出资 上年产品销售总额（万元） 上年研究开发经费（万元） 占年产品销售总额比例 经营范围 主营 兼营 主 导 产 品 简 况 （包括：产品名称、生产批量、技术水平、产值利税等） 企业收入情况（万元） 上年度技工贸总收入 其 中 技术性收入 所占总收入比例 科技产品销售 所占总收入比例 上年度出口创汇产品及额度（万美元） 县区科技局（开发区）初审意见、院所申报意见 单位盖章 年 月 日 市地科技局审批意见 单位盖章 年 月