家庭一般情况调查表-PLOS.DOCVIP

PAGE PAGE 1 定量调查问卷 导语： 您好！我们是国家重大专项——艾滋病暴露前用药可行性研究课题的调查员，这次调查主要是了解您对健康知识、态度、行为的认识，可能会涉及到您某些隐私，我们会对您回答的内容严格保密，只做人群科研分析，不做个人分析，也不会向其他任何个人或单位透露您的信息，希望您能够如实回答下面的问题。本次调查可能会耽搁您一些时间，请您谅解！非常感谢您的支持！ 问卷基础信息 问卷编号：□□□□□□□□□□（行政区划国标码+调查对象类别+调查对象编号） 调查地点：___________省（直辖市）___________市/区/县 调查场所：____________ 调查对象知情同意：_______________（是/否） 调查员：____________ 调查日期：______年______月______日 表 调查问卷质量监督表 项目 完成情况 备注 是 否 问卷填写规范、清晰 每个问题都得到了回答，无漏项 无逻辑错误 注：请在符合的选项下打“√” 调查问卷质量监督员：____________ 质量监督日期：______年______月______日 表1. 一般情况调查表 序号 问题及选项 回答 A1 您的民族？ A2 您的出生年份？ A3 您的户籍所在地？ _________省/直辖市_________市/区/县 A4 您的户口是： ①城镇户口