曳引驱动防爆电梯定期自检报告.DOCVIP

PAGE 曳引驱动防爆电梯(定期)自检报告 报 告 编 号 维 保 单 位 维保单位电话 自 检 日 期 使用单位及曳引驱动电梯基本信息： 设备名称 注册登记编号 使用单位 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 联系电话 设备型式 设备代码 制造日期 制造单位 型 号 产品编号 维护保养单位 整机防爆标志 燃爆物质 区域防爆等级 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 门 控制方式 检验结论： 自检人员签名： （维保单位盖章） 自检人员证号： 年 月 日 使用单位意见： 使用单位负责人（签名）： （使用单位盖章）