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PAGE PAGE 1 胎盘植入的诊治进展 　　【中图分类号】R714.25　【文献标识码】B　【文章编号】1672－3783（2013）01－0385－01 　　胎盘植入是分娩期的严重并发症　，　由于产前很难明确诊断，　往往造成产后出血、D　IC、子宫破裂、盆腔感染，　瘘管形成等；严重者需要切除子宫，　甚至危及产妇生命。过去治疗上常需切除子宫挽救患者生命，近年来医学进步，患者强烈要求保留子宫尝试了各种治疗如药物治疗、保守手术、介入治疗、期待疗法，均有取得理想的疗效，保留了患者的生育能力。为了进一步探讨胎盘植入发生的高危因素及其诊断和处理方法，　经复习国内外近期相关文献后，　现综述如下。 　　一、　胎盘植入的定义及分类：大同小异，　Williams　Obstetrics和曹泽毅主编的《中华妇产科学》将胎盘植入分为3种。（1）粘连性胎盘（placenta　accrete）　：　绒毛附着于子宫肌层，　在胎盘植入中最为常见，　约占总数的80%。根据其附着范围又可分为完全性与部分性粘连胎盘。（2）植入性胎盘（　placenta　increte）　：绒毛侵入部分子宫肌层。约占总数的15%。（3）穿透性胎盘（placenta　percrete）　：　绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，　常造成子宫破裂，　还可于穿透整个子宫壁后附着于另一脏器如膀胱。此种最为少见，　约占总数的5%［1］。 　　二、　临床表现及诊断：目前尚无哪种方法可以很好地发现胎盘植入，但特殊的临床症状、血清AFP、彩色超声多普勒、磁共振图像的联合应用对其有一定的诊断作用。术后病理诊断做为确诊的金标准。 　　1．　临床表现：严重的出血、子宫穿孔和继发感染是本病的三大特点。临床诊断主要依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离　，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连　，不能分离［2］。 　　2．　孕妇体内AFP测定：胎盘植入使胎儿血中AFP直接进入母血，　故其血清中AFP水平可明显升高，　可达正常对照组的2　5　倍。当血清AFP升高时，　除外胎儿畸形后，　要考虑绒毛出血、胎盘出血和胎盘植入［3］。 　　3．　彩色超声多普勒：彩色超声多普勒观察胎盘及其周围血流图像对胎盘植入有一定的诊断价值。其声像特征为：　胎盘后间隙消失，　胎盘中血窦丰富，　血流湍急且累及子宫肌层，　胎盘种植终止区的血管直接位于胎盘之下，　胎盘悬浮于扩张的血管之上，　部分区域子宫肌层缺失，　甚至完全中断［4］。 　　4．　磁共振成像（MRI）：有文献报道［5］MR　I在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，　只是在诊断子宫后壁有疤痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义。因为超声很难显示清楚并评价子宫后壁的情况。因此在诊断可疑患者时，保守建议MRI用于评价那些超声较难评价的胎盘。 　　5．　病理诊断：病理检查见绒毛侵入子宫肌层，镜下可见被绒毛侵入的肌层处平滑肌组织常变薄，部分肌纤维有玻璃样变性或退行性变，肌层中纤维组织增多，并可见炎症细胞浸润，胎盘绒毛正常［6］。 　　三、　治疗：随着近年来医学进步，患者强烈要求保留子宫尝试了各种治疗如药物治疗、保守手术、介入治疗、期待疗法，均有取得理想的疗效，保留了患者的生育能力。 　　1．　药物治疗 　　（1）　M　TX：　用药方案很多　，　有文献报道可用MTX　1mg/kg单次给药；20m　g　/　d，连续5～7天为1个疗程［2］。 　　（2）米非司酮（RU-486）是一种作用于受体水平的孕酮拮抗剂，　在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，　从而抑制孕酮的活性，　引起蜕膜和绒毛变性，　使胎盘组织坏死、脱落、吸收。用法：米非司酮25-50mg，每天2次口服，每周剂量减半，用药至2月或者胎盘残留物消失［7］。有文献报道可用MTX、RU-486联用，　疗效似优于单一药物治疗［8］。 　　（3）5-FU：作用机理同MTX。5-FU500mg加5％葡萄糖500ml静滴，每天1次，共7天［9］。 　　（4）天花粉结晶蛋白：天花粉能迅速引起胎盘滋养细胞变性坏死，血液循环阻断，分泌的HCG、孕酮、雌二醇明显下降，绒毛滋养细胞功能和形态改变，致使胎盘从肌层剥离。肌注结晶天花粉2.4g或1.8g［10］。 　　（5）生化汤：生化汤可以活血祛瘀、补血养血，每日一剂，连服7天，适时加行钳夹术，能更顺利夹出残留部分胎盘组织，尤其对部分性植入胎盘有很好的效果［11］。 　　2．　手术治疗 　　（1）止血术：　在剖宫产术中发现胎盘植入，剥离胎盘，剥离面有出血，可用肠线8字缝扎止血，热盐水纱垫压迫止血，纱布填塞宫腔等，亦可行子宫楔形切除［12］。 　　（2）刮宫术：对于胎盘大部分已娩出，胎盘植入较浅、面积较小，出血量不多的病人可施行。在B超指示下手术更安全，必要时分次刮宫，直到刮净为止。刮宫前应做好大