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中山醫學大學附設醫院 名稱 變更研究計畫申請書 編 號 212250-013-F-001 版 本 第7.0版 .tw 制定 單位 人體研究倫理審查委員會 修正日期 107年04月26日 頁數/總頁數 PAGE 1/ NUMPAGES 4 PAGE 變更研究計劃申請書 本院案號 計畫編號 案件屬性 行政變更 行政變更(請參考變更類別認定表，符合始能勾選) 實質變更 實質變更(如修改研究設計或同意書內容極可能會影響受試者繼續參與意願，新增重要文件等)。 ※是否需提會，由委員會審查後視風險程度決定。 計畫 名稱 中文 英文 已納入研究樣本數 　 本院本委員會 核准研究計劃執行日期 ___年___月___日 最新核准函到期日 　　年　　月　　日 (請填最新延長之期限，如過期，請逕行先檢送期中延長報告) 計畫主持人 中文姓名： 英文姓名： 服務機構/單位： 職稱： 聯絡電話： E-mail： 經費贊助者 □　無 □　有，名稱： 研究成員 姓名 單位 電話/分機 e-mail 傳真 協同主持人 共同主持人 研究助理(護士) 聯絡人(如為廠商委託案，請填兩個聯繫人：院內廠商) #請自行增加欄位 變更文件 計畫書 受試者同意書 個案報告表 主持人手冊 廣告文件 原版本 原日期 修正後版本 修正後日期 新增文件 版本 日期 變更案衛生福利部核准進行日期及文號 ___年___月___日，文