改葬许可申请书委任状及び记载例-久留米.DOCVIP

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 久留米市長　あて □環境部環境保全課 □　　総合支所環境建設課 平成 　　年 　　月 　　日 文書分類 ????№ 主査?補佐 課長 第１ 第２ 第３ ???? 分冊 保存期間 永年 公印使用承認 起案者氏名　（　　　　　　　　　　　） このことについて申請のとおり 改葬を許可いたしたい。 申請者　住　所 （墓地等使用者に限る） 氏　名　　　　　　　　　　　　　eq \x(印) 連絡先　(　　　　)　　－ 改　葬　許　可　申　請　書 埋葬又は火葬の場所 （現在骨がある墓地又は 納骨堂の所在地及び名称） 久留米市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　番地 　　　（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） eq \o\ad(\d\fo改葬の理由　　　(),改葬の理由) eq \o\ad(\d\fo改葬の場所　　　(),改葬の場所) （骨を移す先の墓地又は 納骨堂の所在地及び名称） 　　　　　都?府　　　　　市?区　　　　　区?丁目　　　　 　　　　　道?県　　　　　郡　　　　　　　町?村　　　　　　　番地 　　　　（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 申請者と墓地使用者の関係 死亡者の本籍 死亡者の住所 死亡者の氏名 性別 死亡年月日 埋葬又は火葬の年月日 申請者との続柄 上記のとおり埋葬（納骨）していることを証明します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 〈墓地管理者の住所〉　久留米市　　　　　　町　　　　　番地 〈eq \o\ad(\d\fo管理者氏名　　　　　(),管理者氏名)〉　　　　　　　　　　　　　　　　　eq \x(印) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　　号　　　　　　　　　改　葬　許　可　証 上記の申請については許可いたします。 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　久留米市長　　大久保　勉 委任状 久留米市長　あて 委　　任　　者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　(墓地等の使用者) 　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　　 　　　　　　　　　　電話（　　　　　 ） 　　　― 　　　　　　 本改葬許可申請に関する手続きを、下記の者に委任します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以 上 平成　　 年　　 月　　 日 記 　　　代　　理　　人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　　　　　　　 　　　　　電話（　　　　　 ） 　　　― 　　　　　　 載記例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 載 記 例 久留米市長　あて □環境部環境保全課 □　　総合支所環境建設課 平成 　　年 　　月 　　日 文書分類 ????№ 主査?補佐 課長 第１ 第２ 第３ ???? 分冊 保存期間 永年 公印使用承認 起案者氏名　（　　　　　　　　　　　） このことについて申請のとおり 改葬を許可いたしたい。 久留米申請者　住　所　○○○市○○町○○番地 久留米 （墓地等使用者に限る） 　　　　氏　名　久留米　太郎　　　　　　　 　　　　連絡先　(○○○○) ○○－○○○○ 委任状がある場合は委任者である墓地等の使用者を記入 委任状がある場合は委任者である墓地等の使用者を記入 改　葬　許　可　申　請　書 埋葬又は火葬の場所 （現在骨がある墓地又は 納骨堂の所在地及び名称） 　　久留米市　　○○　町　　○○○　番地 　　　　（名称：例　○○寺、○○納骨堂、○○霊園、○○家個人墓地） eq \o\ad(\d\fo改葬の理由　　　(),改葬の理由) 移 骨 eq \o\ad(\d\fo改葬の場所　　　(),改葬の場所) （骨を移す先の墓地又は 納骨堂の所在地及び名称） 　○○　都?府　 ○○　 eq \o\ac(○,市)?区　 ○○ 　 eq \o\ac(○,区)?丁目　　　　 　　　　 道? eq \o\ac(○,県)　　　　　郡　　　　　　　町?村　○○○○番地 （名称：例　○○寺、○○納骨堂、○○霊園、○○家個人墓地） 申請者と墓地使用者の関係 本 人　＊申請者が、移す前の墓地等の使用者以外の場合、その方との関係をご記入いただき、その承諾書等を添付してください。 死亡者の本籍 死亡者の住所 死亡者の氏名 性