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上海地区 病历质量考核 实施细则 评价标准????? 上海市病历质量管理质量控制中心 二○一○年  前 言 随着医学科学的飞速发展和法制建设的不断完善，病历档案的重要价值日益凸显出来，病历档案不仅仅是病人的诊疗记录，而是科学 发展、社会进步的基础性资料和真实写照。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医务人员的合法权益。提高病历质 量，加强病历档案管理是当前重要任务之一，为加强病历质量的控制，以专业角度来严格病历管理，上海市病历质量管理质量控制中心（以 下简称“质控中心”）着手制定《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》（以下简称《质控标准》）。 质控标准是质量保证的基本，可行性是执行标准的关键，为此“质控中心”在做好基础性工作的基础上，起草制定了《质控标准》， 在标准的制定中坚持以法律法规为依据，以简便、统一和可操作性为准则，由此保证《质控标准》的贯彻、实施。 2009 年 6 月起，“质控中心”对全市二甲以上医院发放问卷调查；邀请市、区医疗事故鉴定部门专家和市、区法院法官座谈，就病历 质量的状况、问题和改进广泛听取意见，并于次月对全市二甲以上医院进行调研性督查，收集病历质量一手资料，在完成了大量基础工作 后，“质控中心”进行了病历质量现状分析，提出：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写的《质控标准》起草原则。“质控中心”组 织了病历质量标准起草小组，起草小组由各级各类各条线医院的临床专家和管理专家组成，包括瑞金医院；中山医院；长征医院；市六医 院；市十医院；五官科医院；普陀区中心医院。在“质控中心”领导下起草《质控标准》，并征求市卫生局医政处；市卫生监督所；区卫 生局医政科；各大学医管处；市、区医疗事故中心；市、区级法院和部分二甲以上医院意见，进行修改完善。2010 年 2 月卫生部《病历书  写规范》出台，起草小组依据《病历书写规范》再次对《质控标准》进行修订，并征求了各方意见。经“质控中心”专家委员会审议，一 致通过《质控标准》，报上海市卫生局审定，同意从 2010 年起试行一年，在试行过程中希望得到各位同行们的意见、建议，以便《质控标 准》进一步完善，不断提高上海地区的病历质量和病历档案管理水平。 上海市病历质量管理质量控制中心 2010年3月  说 明 1.本病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五部分。本病历质量考核评价标准总分 1000 分，其中门 诊病历总分 100 分，急诊病历总分 100 分，急诊留观病历总分 200 分，住院运行病历及终末病历总分 600 分。 2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。 3. 终末病历质量评价具体方法如下： （1）将终末病历分值换算为百分制。 （2）甲级病历90 分，乙级病历 76-90 分，丙级病历75 分。 4．对病历中严重不符合规范，而本表未涉及的，可说明理由直接扣分。 5. 本版本为 2010 年试行版。  目录 1.门诊病历质量???????????????????????????????????????????????????1 2.急诊病历质量???????????????????????????????????????????????????4 3.急诊留观病历质量?????????????????????????????????????????????????7 4.住院运行病历及终末病历质量(手术科室)???????????????????????????????????????9 住院运行病历及终末病历质量(非手术科室)??????????????????????????????????????22 5.病历排序指导性意见????????????????????????????????????????????????33  PAGE 10 一．门诊病历质量（100 分） 编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准 1 一般项目 10 分 病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药 物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。缺患者姓名；性别；出生年月日1 分/项缺药物过敏史2 分缺就诊医院；日期；科别1 分/项 2 主诉 10 分 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点 突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊 断名词。缺主诉10 分主诉描述欠准确2 分不能导出第一诊断2 分用诊断代替主诉2 分 3 现病史 （选一项） 10 分 初诊 须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起 始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况 及疗效）；要