首 次 病 程 记 录(原发性肝癌).docVIP

年月日时分 首 次 病 程 记 录 病例特点： 1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。移动性浊音（+）。 4、辅助检查：AFP≥400μg/L ；超声： 初步诊断：原发性肝癌。 诊断依据： 易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 超声提示： AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断： 1、继发性肝癌 原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤 腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌 与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。 介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师：孙拥军/贾璐 2012月23日 8时30分 孙拥军主治医师、科主任查房记录 2